«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Повестка составлена сотрудниками кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии СПБГМА им. И.И.Мечникова (заведующий - проф. Э.Э.Топузов).

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Н.А.Пострелов, Н.А.Митрофанов, А.А.Шишкин (совместно с кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии). Отдаленный результат восстановительной реконструкции желчных протоков после иссечения кисты холедоха. Больной М., 56 лет, 21.01.1999 г., в связи с хроническим калькулезным холециститом, кистой холедоха, произведена операция - лапаротомия, холецист¬эктомия с иссечением кисты. Сужения терминального отдела общего желчного протока не было. Длина оставшихся концов долевых протоков и адекватная смещаемость супрадуоденального отрезка холедоха и двенадцатиперстной кишки после ее мобилизации по Кохеру позволили осуществить восстановительную реконструкцию желчных протоков без натяжения. Культи правого печеночного и общего желчного протоков соединены конец в конец, соответственно левого и общего желчного - конец в бок. Анастомозы формировали узловым швом проленом 4-0 с расположением узелков вне просвета протока. Превентивно использованы сменные транспеченочные дренажи, которые удалены через 7 месяцев. Выздоровление. Обследована через 12 лет. 17.01.2011 г. произведена магнитно-резонанс¬ная томография, холангиография. Данных за расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков нет. Имеются МРТ-признаки перипроцесса (?), рубцовой деформации (?) в зоне анастомоза левого печеночного с общим желчным протоком на протяжении 4 мм. Клинических признаков холестаза нет. Ответы на вопросы. Впервые обратилась в клинику по поводу очередной желчной колики, болей опоясывающего характера, трактующихся ранее как панкреатит. Приступы были практически с детства. До операции, по данным УЗИ, была заподозрена киста, но происхождение ее не было уточнено. Рубцовых изменений протоков во время операции не отмечено. Дренажи удалили через 7 месяцев вместо планируемых 2 лет, в большей степени по просьбе больной. Желчеистечения после их удаления не было. Проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки проверена во время операции намеренно.

Прения.
В.А.Кащенко. Основное осложнение в послеоперационном периоде у подобных больных - стенозирование. Сейчас лечение рубцовых стенозов осуществляется с помощью стентирования. Возможность стенозирования у больной до сих пор не исключена. При билиодигестивном анастомозе эндоскопический доступ практически исключен. Данный вариант операции позволяет его использовать.
М.П.Королев (председатель). Представлен прекрасный отдаленный результат необычной операции. Этому способствовали дренирование, использование прецизионной техники шва без узлов в просвете анастомоза. Этот порок развития встречается у 1 на 10 тысяч человек. Интересно, что с появлением УЗИ диагноз этого заболевания ставился гораздо чаще, чем это было на самом деле. Более информативна магнитно-резонансная томография.

2. В.К.Балашов, Я.В.Колосовский, А.А.Кокая. Лечение стриктуры общего желчного протока с помощью рентгеноэндобилиарных вмешательств у больной старческого возраста с хорошим отдаленным результатом.
Больная Х., 80 лет, поступила в клинику в феврале 2000 г. по поводу механической желтухи. 18.10.1999 г. в другом лечебном учреждении выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита. При поступлении состояние тяжелое. Имеется клиника холангита, механической желтухи (лихорадка до 39,5оС, ознобы, лейкоцитов 17,5?109/л, СОЭ 70 мм/ч, билирубин 320 мкмоль/л). При УЗИ выявлены расширенные внутрипеченочные протоки, расширение холедоха до 12 мм. На рентгенограмме грудной клетки патологических изменений нет. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III ст., ОНМК от 1992 г. 08.02.2000 г. выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем рентгентелевидения. Дренаж в холедох установлен через правую долю печени. При холангиографии была выявлена стриктура общего желчного протока с полной обтурацией просвета в супрадуоденальном отделе. Проводилось наружное отведение желчи до купирования явлений холангита и желтухи. Через 1 месяц выполнено оригинальное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с проведением дренажа из холедоха непосредственно в просвет двенадцатиперстной кишки, минуя большой дуоденальный сосочек (формирование искусственного холедоходуоденального свища) с проведением дренажа pig tail. Холедоходуоденоанастомоз был сформирован путем тракции за дренаж. На 2 месяца был оставлен контрольный дренаж, который был удален после рентгеновского контроля. При контрольном осмотре в июле 2011 г. состояние больной удовлетворительное. При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается поступление контраста в нерасширенные желчные протоки. Больная наблюдается по настоящее время. Чувствует себя относительно удовлетворительно. Рецидива холангита и желтухи нет. Обслуживает себя.

Ответы на вопросы. Возможно, что свищ уже сформировался, но не функционировал. Подобные наблюдения описаны.

Прения.
А.А.Гостевской. Возможность спонтанного образования анастомозов оп謬сана, но такой методики их формирования в литературе не отмечено. Л.В.Поташов. Такая операция - чудо, случайность. Поэтому рекомендовать ее к широкому применению сомнительно. М.П.Королев (председатель). Авторы взяли на себя смелость показать такое наблюдение. Тем не менее, больная жила с этим анастомозом более 10 лет. Малоинвазивные технологии занимают все более значительное место в хирургии. Для проведения стентов имеются различные проводники, позволяющие уменьшить риск повреждений и расширить возможности эндоскопических манипуляций.

ДОКЛАД
Э.Э.Топузов, Р.Л.Аристов, М.Н.Касянова, С.Н.Садыгова, А.Г.Данилов. Распадающийся рак молочной железы и его хирургическое лечение. За период с 1.09.2004 по 31.12.2009 гг. в онкологическом отделении кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова обследовано 64 пациента с распадающимся раком молочной железы (РМЖ). Всем пациентам выполнена рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза. 43 больным объем исследования был дополнен компьютерной томографией органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом. На основании полученных данных у 51 (79,6%) больной не выявлено признаков отдаленного метастазирования (T4N0-2M0). 40 (78,4%) больным выполнена мастэктомия по Пейти, 9 (17,6%) больным - мастэктомия по Холстеду и лишь 2 (4%) пациенткам выполнена санитарная ампутация молочной железы без лимфаденэктомии. Все пациенты в дальнейшем получали различные виды лечения (полихимиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия) в стандартных режимах и дозах. Наблюдение больных включало в себя осмотр с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости один раз в полгода, выполнение рентгенографии органов грудной клетки, сканирование костей скелета, маммографию оставшейся молочной железы, а также 1 раз в год компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом. В течение первого года после операции у 2 (3,9%) пациенток, перенесших мастэктомию по Пейти и мастэктомию по Холстеду, выявлен местный рецидив в области послеоперац謬онного рубца. У обеих больных произведено иссечение опухоли. У 49 (96,1%) пациенток признаков местного распространения выявлено не было. Трехлетняя выживаемость изучалась на 24 больных, получавших лечение с 01.09.2004 по 31.12.2006 гг. 3 года и более прожило 15 (62,5%) человек, что соизмеримо с данными литературы о выживаемости больных местнораспространенным РМЖ.
Вывод. Распадающаяся опухоль не является безусловным признаком рака молочной железы IV стадии. Обследование больных - рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, малого таза и компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей - должно быть обязательным у этих больных, что позволяет выделить группу пациентов, не имеющих отдаленных метастазов. Таким больным, целесообразно выполнять мастэктомию в различных модификациях и проводить адъювантную терапию, рассчитывая на благоприятные ближайшие и отдаленные результаты.
Ответы на вопросы. У больных не отмечено увеличения длительности пребывания на койке после операции. Проводилась стандартная адъювантная терапия. До операции лимфосцинтиграфия и трепанбиопсия не проводились. У части больных проводились иммуногистохимические исследования. 11 из 51 больной получали неоадъювантную терапию. При кровотечении из опухоли, угрожающем жизни, рекомендуем оперировать и передавать больных онкологам, не угрожающем жизни - сразу направлять к онкологам. Ретростернальная лимфодиссекция сейчас не практикуется. Неоадъювантная терапия должна про¬во¬диться только при местно распространенном раке. Критериев определения прогноза эффективности лечения пока нет. Отдаленные метастазы могут быть верифицированы только при гистологическом исследовании. При инфильтративно-отечных формах рака оперируем, но раны заживают плохо.

Прения.
А.Г.Манихас. Критериев прогноза эффективности лечения до сих пор нет. Есть больные, не чувствительные к любому виду терапии. Иногда под влиянием химиотерапии улучшаются местные изменения. Лучевая терапия должна быть своевременной - не позже 1 месяца после оперативного лечения. До операции трудно отличить N1, N2, N3. Г.М.Манихас. Больным повезло - они попали к тому врачу, к которому надо. Главный онкологический принцип - лечение должно быть многогранным: хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое. Представлены в основном больные Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Больным проводилось до 3 линий ненужной терапии. Это оказалось достаточно затратной статьей финансирования онкологических больных при неэффективности метода. Курс лечения стоит до 1,5 миллиона рублей. Трудно отличать инфильтративно-отечные опухоли и опухоли с отечным компонентом. М.П.Королев (председатель). Есть отважные люди, берущие на себя лечение подобных больных и добивающиеся хороших результатов.