«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Председатель Г.М.Рутенбург.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. М.П.Королев, Л.Е.Федотов, Р.Г.Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Поэтапное малоинвазивное лечение больного с калькулезным панкреатитом, осложненным постнекротической нагноившейся кистой хвоста поджелудочной железы и абсцессами селезенки.

Больной П., 56 лет, был госпитализирован в 5 хирургическое отделение Городской Мариинской больницы 28.10.2010 г. в экстренном порядке с клинической картиной острого панкреатита. В 2007 году больной перенес цистоеюноанастомоз по поводу постнекротической кисты головки поджелудочной железы. При контрольном УЗИ от 10.11.2010 г. выявлена киста хвоста поджелудочной железы, гипертензия в главном панкреатическом протоке, небольшое жидкостное скопление (абсцесс?) в паренхиме селезенки. 11.11.2010 г. выполнено дренирование кисты под ультразвуковым контролем. УЗИ 16.11.2010 г.: полость кисты облитерирована, абсцесс селезенки уменьшился в размерах. Через неделю у больного поднялась температура тела до 38°С. При контрольном УЗИ обнаружено увеличение полости абсцесса селезенки. 24.11.2010 г. выполнено дренирование полости абсцесса селезенки под ультразвуковым контролем. Дренажи удалены 05.12.2010 г. По поводу рецидива абсцесса селезенки больной 16.12.2010 г. был повторно госпитализирован. Выполнено повторное дренирование абсцесса селезенки под ультразвуковым контролем. Дренаж удален 10.01.2011 г. В дальнейшем больной госпитализирован с рецидивом панкреатита 17.03.2011 г. При УЗИ обнаружены конкременты в расширенном главном панкреатическом протоке. Жидкостных образований в зоне поджелудочной железы и селезенки не выявлено. Выполнено патогенетически обоснованное оперативное лечение с целью профилактики рецидивов панкреатита – чрескожная антеградная литоэкстракция и наружно-внутреннее каркасное дренирование главного панкреатического протока. Купирован приступ острого панкреатита, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной работает, соблюдает диету. Кисты постнекротические. Патологических изменений желчных протоков не отмечено. Рецидивы заболевания возникали вследствие конкрементов главного панкреатического протока. Показание к стентированию – более 200 мл отделяемого в течение 1-2 недель. Считаем, что это был истинный абсцесс селезенки, а не киста главного панкреатического протока. Сообщения с протоком не обнаруживалось. Большие коралловидные камни перед удалением стремимся фрагментировать.

ПРЕНИЯ.
Н.Ю.Коханенко. Дренировать главный панкреатический проток и уда-лить камни из него – высший пилотаж в хирургии. Даже в зарубежной хирургии наибольшее количество таких вмешательств – не более 10-20 наблюдений. До 20% этих больных приходится оперировать в связи со смещением стента и образованием камней. Камни состоят из белковых преципитатов и солей кальция.

М.П.Королев. У нас накоплен опыт лечения 20-30 подобных больных. Современное стремление – создавать внутренние анастомозы с помощью малоинвазивных технологий и специальных стентов. Эти камни удалить сложнее, чем желчные, они острые.

М.Г.Рутенбург (председатель). Возможности малоинвазивной хирургии помогли получить такой результат, которого нельзя достигнуть при открытых операциях.

2. В.Н.Полысалов, Д.Н.Авсюкевич, В.И.Сергеев, С.П.Цурупа, О.А.Кротова (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий). Отдаленный результат хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки.
Пациентка, 1945 г.р., проживающая в Санкт-Петербурге, впервые была осмотрена хирургом РНЦРХТ в ноябре 2005 г. в связи с дискомфортом и умеренно выраженными болями в верхних отделах живота. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Печень не увеличена. В правых отделах живота, в проекции правой почки, пальпируется плотное, бугристое, несколько болезненное образование. Впервые о существовании опухоли в верхних отделах брюшной полости пациентке стало известно в 2002 г. после КТ. В этот же период времени отмечалась стойкая анемия смешанного генеза. Однако от предлагаемого хирургического лечения больная отказалась. При ФГДС от 14.10.2005 в залуковичном отделе верхне-задней стенки определялось изъязвление, занимающее половину просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК). Заключение: опухоль залуковичного отдела ДПК; не исключается ее прорастание из головки поджелудочной железы. Спиральная КТ от 21.10.2005: в проекции восходящей ободочной кишки (на границе средней и нижней трети) и панкреатодуоденальной зоны выявляется больших размеров (10,7 х 6,2 х 6,9 см) новообразование с включениями извести, имеющее волнистые контуры, умеренно накапливающее контрастное вещество, инвазирующее выходной отдел желудка, ДПК, головку поджелудочной железы. УЗИ от 01.12.2005: печень не изменена, желчные протоки не расширены. Справа от головки поджелудочной железы, на месте нисходящей части ДПК определялось образование 11,0 см в наибольшем измерении, близко прилежащее к передней поверхности правой почки, с сохранением ткани между ними, со смешанным содержимым (барий?), и толстыми ровными стенками до 1,0 см, напоминающими стенки абсцесса. С учетом сохраняющейся неопределенности диагноза (опухоль с распадом, прикрытая перфорация полого органа с формированием абсцесса), больной было предложено хирургическое лечение. При интраоперационной ревизии выявлена плотная бугристая опухоль, состоящая из трех сливающихся опухолевых узлов общим размером до 12 см, исходящая из медиальной стенки ДПК и связанная своим широким основанием с головкой поджелудочной железы. Опухолевый конгломерат располагался в правом подреберье, ротируя вправо на 1800 подкову ДПК, и был спаян с желчным пузырем. Выполнена холецистэктомия и гастропанкреатодуоденальная резекция. Патоморфологическое исследование препаратов удаленной опухоли с проведением иммуногистохимического фенотипирования позволило прийти к заключению о ее принадлежности к доброкачественной гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной киш¬¬ки. В марте 2011 г. (через 5,5 лет после операции) проведено комплексное обследование пациентки. Самочувствие хорошее, состояние удовлетворительное. Результаты МСКТ: состояние после ГПДР по поводу новообразования двенадцатиперстной кишки, без признаков патологических тканей в зоне выполненного оперативного вмешательства, а также в остальных отделах брюшной полости и забрюшинного пространства.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. С 2002 года больную наблюдали в различных лечебных учреждениях, но операцию не предлагали. Самочувствие после операции значительно улучшилось. Сначала после операции значительно похудела, но сейчас вес стабильный. Эндоскопические биопсии мало что давали. Ki67 и митотическая активность не превышали 10%, что указывает на низкую степень злокачественности. Адъювантную терапию не проводили.

ПРЕНИЯ
В.А.Кащенко. Приведен пример грамотного междисциплинарного подхода. Больные с осложненными стромальными опухолями поступают в общехирургические отделения, где трудно интерпретировать степень их злокачественности. Морфологический диагноз поставить сложно ввиду того, что опухоли покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Требуются чрескожные биопсии.
М.Г.Рутенбург (председатель). Больная страдает 9 лет, степень злокачественности опухоли низкая, лечение адекватно, результат отличный.

ДОКЛАД
В.В.Стрижелецкий, И.И.Суворов, С.А.Макаров, К.Ч.Ли (Городской центр современных хирургических технологий Клинической больницы № 31; кафедра госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного университета). Мини-лапароскопия - новые технологии минимизаций хирургических вмешательств. Опыт эндовидеохирургии при выполнении многочисленных оперативных вмешательств выявил ее значительные преимущества перед «традиционными» операциями. Тем не менее, в течение последних пяти лет проводятся активные разработки и внедряются технологии, направленные на минимизацию хирургического вмешательства (NOTES и SILS - хирургия через естественные отверстия и единого доступа). Основными требованиями при внедрении новых технологий, на наш взгляд, должны являться максимальная безопасность хирургической техники, надежность в сравнении с другими технологиями, а также лучшие клинические и экономические результаты. Логическим продолжением развития лапароскопических технологий явилось создание в середине 90-х годов ультратонких инструментов диаметром 2-3 мм. Мы одними из первых в нашей стране в 1997 году начали использовать данные технологии на базе Городского центра лапароскопической хирургии. К 2008 году был накоплен опыт их использования у 350 больных: при выполнении диагностической лапароско-пии – 133; гинекологических операциях (сальпингоовариолизис, трубная стерилизация, тубэктомия, резекция яичников, энуклеация кист) – 137; урологических операциях (варикоцеле) – 30; хирургических вмешательствах (холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика) – 80. В 2008 году зарубежные производители («Gimmi», «K.Storz») представили новую линейку данных инструментов диаметром 2,8 мм с использованием высокотехнологических составов (композиты титана и керамики), что позволило им по своим свойствам приблизиться к 5 мм манипуляторам. Это дало новые возможности в их применении за счет рабочего ствола, что позволило использовать боковые усилия при ретракции, а также способствовало удержанию тканей. Необходимо отметить, что вмеша-тельства, включающие этап эвакуации из брюшной полости препарата (желч-ный пузырь, маточная труба и т.д.); проведение в брюшную полость синтетических материалов и инструментов большого диаметра невозможно выполнить только с использованием мини-лапароскопических технологий. В этих случаях мы используем 1-10 мм троакар. Опыт выполнения мини-лапароскопических операций с новым поколением инструментария убеждает нас в их преимуществе на сегодняшний день перед технологиями NOTES и SILS. Ответы на вопросы. При операциях резко снижается агрессивность операции. Кожная рана при этой технологии составляет 2-3 мм, легко смыкается, не зашивается. При SILS практически выполняется мини-лапаротомия. NOTES не применяли.

ПРЕНИЯ.
В.А.Кащенко. Мы имеем опыт проведения около 40 операций единого доступа (SILS). Объективных критериев, позволяющих высказаться в пользу более низкой травматичности вмешательства, пока не найдено.

Г.М.Рутенбург (председатель). На наших глазах зародилась лапароскопия, теперь начинается новый этап. Новое качество зависит от улучшения инструментария. Возможно, хирургия единого доступа будет более прогрессивна при сочетании ее с мини-лапароскопическим инструментарием.