«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Повестка составлена сотрудниками кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова к 25-летию руководства кафедрой профессором Петром Николаевичем Зубаревым.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. С.Я.Ивануса, Д.П.Шершень, М.В.Лазуткин, С.А.Алентьев, Д.В.Кандыба (кафедры общей хирургии и нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова). Аррозивное кровотечение из селезеночной артерии в раннем послеоперационном периоде после продольной панкреатикоэнтеростомии у больного с хроническим панкреатитом. Больной А., 39 лет, в 2007 году перенес очаговый панкреонекроз, по поводу чего находился на стационарном лечении в одной из больниц г. Санкт-Пе¬тер¬бурга. После выписки из стационара 3-4 раза в год госпитализировался в различные лечебные учреждения города по поводу рецидивирующего хронического панкреатита. Впервые больной обратился в клинику общей хирургии ВМА в апреле 2009 года с жалобами на боли в эпигастральной и мезогастральной областях опоясывающего характера, потерю веса на 10 кг за 12 месяцев. При комплексном обследовании, включая МСКТ брюшной полости и МР-хо¬лан¬гиографию, у больного сформулирован диагноз «Хронический постнекротический индуративный панкреатит. Вирсунголитиаз. Стриктура терминального отдела общего желчного протока». 14.05.2009 г. больному выполнена эндоскопическая супрапапиллярная сфинктеротомия. После ее выполнения пациент отметил уменьшение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия. Однако впоследствии пациент отмечал сохранение ноющих болей в эпигастральной области, усиливающихся после незначительных погрешностей в диете и нервно-эмоциональных напряжений. Учитывая хронический постнекротический индуративный панкреатит, вирсунголитиаз, стриктуру терминального отдела общего желчного протока, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения, в октябре 2009 года пациент был госпитализирован в клинику общей хирургии для планового оперативного лечения. 21.10.2009 г. больному выполнено оперативное вмешательство. Произведены: лапаротомия, вирсунготомия, вирсунголитоэкстракция, формирование продольного панкреатикоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру, холецистэктомия.
04.11.2009 г., на 14 сутки после операции, у больного развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, с падением артериального давления до 80/40 мм рт. ст., уровня гемоглобина до 15 г/л. При фиброгастродуоденоскопии выявлены разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и язва малой кривизны желудка. Данных за продолжающееся кровотечение не получено. Учитывая клиническую картину массивного продолжающегося кровотечения, для исключения конкурирующего источника кро¬вотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, больному произведена рентгеноцелиакография 04.11.2009 г. Выявлено интенсивное поступление контрастного препарата из средней трети ствола селезеночной артерии в просвет тонкой кишки. С целью гемостаза выполнена эмболизация ствола селезеночной артерии клеевой композицией «Гистакрил». При контрольной ангиографии поступления контрастного препарата в просвет кишки не отмечено. Состояние больного стабилизировалось. 12.11.2009 г. в связи с развившимся инфарктом селезенки больному произведены спленэктомия, дренирование поддиафрагмального абсцесса слева, дренирование брюшной полости. 13.12.2009 г. пациент выписан из стационара. Осмотрен в апреле 2011 года, чувствует себя удовлетворительно.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Болен с 2005 года, лечился по поводу панкреатита. После операции прибавил в массе на 8 кг, получает инъекции инсулина, мезим. Стул с наклонностью к жидкому. Причина аррозивного кровотечения – перифокальное воспаление на фоне операционной травмы. Эмболизирована средняя треть селезеночной артерии, на 4-5 см от чревного ствола. Все это время была готова операционная.

ПРЕНИЯ.
Д.А.Гранов. Положение было критическим, а источник кровотечения не обнаруживался. Ангиография помогла не только определить источник кровотечения, но и выполнить полный гемостаз. Это тем более полезно после сложных операций с множеством анастомозов. Но для этого требуется сложная аппаратура.
М.П.Королев. Удалось вылечить тяжелого больного. С помощью малоинвазивных технологий нам удалось удалить камни при вирсунголитиазе у 30 больных. 15 пациентов перенесли успешную эмболизацию артерий.
Р.В.Чеминава (председатель). Тяжелая ситуация возникла вследствие кровотечения в просвет панкреатического протока и панкреатоеюноанастомоза. Других источников кровотечения не нашли. Больному повезло: была возможность применить ангиографию. Этой возможности нет во многих лечебных учреждениях, особенно в ночное время.

2. Д.Ю.Семенов, А.А.Ребров, М.С.Мосоян, Е.С.Дид-Зурабова, О.В.Полиглотов, З.А.Гуня, А.Г.Тоноян, Е.Н.Соловьева, О.В.Каменская (кафедра общей хи¬рургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова). Опыт применения контактной литотрипсии в лечении больного с холедохолитиазом.
Больной П., 62 лет, поступил в клинику общей хирургии с клинической картиной механической желтухи (билирубин 312 мкмоль/л), острого холангита. В 1997 году был оперирован по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулёзного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Выполнена холецистэктомия, гепатикоеюностомия по Ру. Объём операции был обусловлен вклиненным в терминальном отделе холедоха конкрементом, удалить который не представлялось возможным. В отдаленном послеоперационном периоде отмечены явления рецидивирующего холангита, механической желтухи. Больной неоднократно госпитализировался в различные стационары, где получал консервативную терапию. В клинике по данным УЗИ, МР-холангиографии: признаки билиарной гипертензии, холедохолитиаз, состояние после гепатикое-юностомии. Поставлены показания к декомпрессии желчных протоков. Учитывая перипапиллярный дивертикул, выполнить ретроградную санацию и декомпрессию желчных протоков не представлялось возможным. 13.01.2011 произведено чрескожное антеградное эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование под УЗ- и рентген-контролем (при холангиографии - 2 конкремента диаметром 2,2 и 1,5 см). После купирования явлений острого холангита и механической желтухи пациенту выполнено бужирование свищевого хода с последующей контактной пневмо-кинетической литотрипсией под контролем видеохоледохоскопии. При контрольном осмотре через месяц состояние удовлетворительное, признаков билиарной гипертензии нет.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Пациент болен с 2008 года, когда появилась клиника холангита. Прибавил в массе 15 кг.
ПРЕНИЯ
Л.В.Поташов. Необходимо отметить, что хотя авторов демонстрации много (9 человек), каждый из них принимал участие в лечении больного, что подчеркивает пользу мультидисциплинарного подхода.
Р.В.Чеминава (председатель). Редко не удается удалить камень, вклиненный в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Пневмо-кинетическая литотрипсия применяется в урологии и здесь она себя оправдала.

ДОКЛАД
А.Ф.Романчишен, Д.В.Махароблишвили, О.Я.Пилькевич, А.В.Гостимский (кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербургский центр хирургии и онкологии органов эндокринной системы). Наш опыт хирургического лечения артериальной гипертензии надпочечникового происхождения.
Артериальная гипертензия является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Почти у 25% населения развитых стран регистрируется повышенное артериальное давление, что служит одним из причинных факторов развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний (Кушаков¬ский М.С., 1995; Чазов Е.И., 2000; Фрид М., 2000). Установлено, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления, до 25-35% приходится на симптоматические артериальные гипертензии, из них от 20% до 30% на гипертонии надпочечникового происхождения (Калинин А.П., 2000; Богатырев О.П., 2001; Ветшев П.С., 2002). Данный вид гипертензий по сравнению с гипертонической болезнью характеризуется тяжелым и злокачественным течением, быстрой инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста (Дорошенко Т.А., 2002; Довганюк В.С., 2004). Без хирургического лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой коро-нарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и обследовано в динамике 120 больных с опухолями мозгового и коркового слоев надпочечников, оперированных в Центре хирургии органов эндокринной системы г. Санкт-Пе¬тер¬бурга с 1995 по 2008 гг. В докладе показана высокая эффективность хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Опухоль надпочечника – не всегда причина артериальной гипертензии. Аденома – показание к операции, гиперальдостеронизм требует оперативного лечения только при неэффективности медикаментозной терапии. При двусторонних опухолях проводили селективный забор крови из надпочечниковых вен. Если концентрация гормонов не повышена, медикаментозная терапия эффективна – причина не в надпочечниках. Видеоэндоскопические операции применяли при опухолях до 6-8 см, чаще лапароскопическим доступом.

ПРЕНИЯ.
Д.Ю.Семенов. Операции на надпочечниках производятся в нескольких клиниках Санкт-Петербурга. Представлен опыт одной из них. Соотношение открытых и эндовидеохирургических операций должно быть другим. Лечение по поводу декомпенсированной артериальной гипертензии должно быть активным. Важно знать, обе ли опухоли гормонально активны, как лечить больных с двусторонними опухолями – оперировать последовательно или одномоментно. Резекция надпочечника дискутабельна.
А.Ф.Романчишен. Любая артериальная гипертензия требует УЗИ надпочечников. Впервые в Санкт-Петербурге этих больных оперировал А.А.Русанов. Ангиография и селективный забор крови из надпочечниковых вен впервые начаты в Военно-медицинской академии. До эры лапароскопии доступом была лапаротомия. Операция трансторакальным доступом длится 40 минут, лапароскопическая – 1,5-2 часа. Поэтому лапароскопия не всегда лучше. У нас есть опыт лечения детей, в том числе с двусторонними опухолями.
Р.В.Чеминава (председатель). Повод к диагностике – артериальная гипертензия. Диагноз поставить удается, но важны вопросы подготовки к операции, так как достаточно много послеоперационных осложнений. От подготовки зависят результаты. Доступ в настоящее время должен быть в основном лапароскопическим или робото-ассистированным.