«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Заседания хирургических обществ

ПРОТОКОЛЫ СОБРАНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА

Председатель правления М.П.Королев, ответственный се­к­ре­тарь А.Л.Фи­­ло­нов­­­­, референт Ю.В.Плотников.

2382 собрание 09.11.2011.

Председатель М.П.Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. С.Я.Ивануса, Д.А.Гранов, Д.П.Шершень, М.В.Лазуткин, Д.Ю.Бояринов (кафедра общей хирургии Военно-медицинской академия имени С.М.Кирова). Гастропанкреатодуоденальная резекция у больных с хроническим панкреатитом.

Больной Ж., 44 лет, в сентябре 2007 г. перенес острый тяжелый панкреатит, оментобурсит, инфицированный субтотальный панкреонекроз, парапанкреатит. С 15.09.2007 по 21.11.2007 гг. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении городской больницы, проводилось консервативное лечение с временным положительным эффектом. В связи с развившимися инфекционными осложнениями 22.09.2007 г. больному выполнена лапаротомия, санация брюшной полости, сальниковой сумки, дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде у больного отмечалась задержка оттока жидкости из сальниковой сумки, в связи с чем больному выполнено лапароскопическое наружное дренирование. В дальнейшем пациент неоднократно госпитализирован по поводу острого панкреатита. Впервые в клинику общей хирургии ВМА больной поступил по скорой помощи 26.03.2009 г., с жалобами на выраженные боли в эпигастральной и мезогастральной областях, слабость, тошноту, многократную рвоту, возникающую после приема пищи, приносящую облегчение, снижение массы тела на 15 кг за последние 5 месяцев. При комплексном клинико-инструментальном обследовании сформулирован диагноз «Острый тяжелый панкреатит, очаговый панкреонекроз, оментобурсит, фаза гематогенной токсемии. Хронический пост­некротический (панкреонекроз от 2007 г.) индуративный панкреатит, осложненный формированием множественных парапанкреатических кист, с компрессионным синдромом в виде декомпенсированного дуоденального стеноза». Воспалительный процесс в поджелудочной железе купирован на фоне проведения консервативной панкреатотропной терапии. В фазе асептической секвестрации 27.03.2009 г. выполнено пункционное дренирование кисты поджелудочной железы, дренаж удален на 20 сутки. При обследовании в октябре 2009 г. у больного отмечался выраженный постоянный болевой синдром, резистентный к приему спазмолитических и противовоспалительных препаратов. Учитывая неэффективность консервативной терапии, выраженность болевого синдрома, онкологическую настороженность больному предложено оперативное лечение в плановом порядке. 28.10.2009 г. выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В связи с развитием кровотечения из паранефральной клетчатки операция завершена тампонадой подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений и признаков экзокринной и эндокринной недостаточности. Осмотрен в апреле 2011 года, чувствует себя удовлетворительно.

Больной С., 44 лет, в июле 2008 г. перенес острый тяжелый панкреатит, оментобурсит, инфицированный субтотальный панкреонекроз, парапанкреатит. С 28.07.2008 по 19.11.2008 гг. находился на лечении в хирургическом отделении одного из стационаров города. За время лечения выполнено два оперативных вмешательства: 10.08.2008 г. — лапароскопия, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки; 21.08.2008 г. — лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем в области послеоперационного рубца по срединной линии сформировался наружный панкреатический свищ. Консервативная терапия, направленная на снижение панкреатической секреции, проводимая в течение 6 месяцев, оказалась безуспешной. Впервые в клинику общей хирургии ВМА больной обратился в мае 2009 г. с жалобами на болевой синдром в животе, снижение массы тела на 18 кг за 10 месяцев, функционирующий наружный панкреатический свищ. При комплексном клинико-инструментальном обследовании сформулирован диагноз «Хронический постнекротический (панкреонекроз от 2008 г.) индуративный панкреатит, осложненный стриктурой главного панкреатического протока, формированием наружного панкреатического свища». Учитывая неэффективность консервативной терапии, 04.06.2009 г. выполнена операция — супрапапиллярная сфинктеротомия большого дуоденального сосочка. В послеоперационном периоде отмечено закрытие свищевого хода. Однако при обследовании в октябре 2009 г. по данным МРХПГ определялись признаки прогрессирования протоковой панкреатической гипертензии. Учитывая нарастание признаков протоковой панкреатической гипертензии, 10.11.2009 г. больному выполнена папиллосфинктеротомия малого дуоденального сосочка. На фоне проводимого лечения отмечалось временное купирование болевого синдрома. Однако с апреля 2010 г. у пациента отмечено возобновление болевого синдрома, требующее постоянного приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. Учитывая онкологическую настороженность, длительность и рецидивирующий характер заболевания, неэффективность консервативного лечения, безуспешность малоинвазивных эндоскопических вмешательств 11.10.2010 г. больному выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В послеоперационном периоде в течение первых трех месяцев отмечались колебания глюкозы в пределах 7-10 мкмоль/л, с дальнейшим стабилизацией и нормализацией показателя. Осмотрен в апреле 2011 года, чувствует себя удовлетворительно.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Первый больной до операции алкоголем не злоупотреблял. После операции больной соблюдает диету, принимает диабетон, мезим, похудел на 30 кг (с 90 до 60 кг). Имеются умеренные сезонные боли. Работает. Второй больной диету не соблюдает, от алкоголя не отказался. Плохо переносит копченое. Похудел на 12 кг. Работает. Двенадцатиперстная кишка пересечена правее печеночно-двенадцатиперстной связки. Анастомозы сформированы на двух петлях тонкой кишки (на одной гепатико- и панкреатико, на другой гастроеюноанастомоз). Причина болезни у обоих — алиментарный фактор. У обоих больных связи с желчными протоками не было. Показаниями к операции были некупирующийся болевой синдром, неэффективность предшествующей терапии, непроходимость главного панкреатического протока.

ПРЕНИЯ

М.Ю.Кабанов. При хроническом панкреатите рак обнаруживается у 18% больных. В проекции двенадцатиперстной кишки исключить рак не представляется возможным. Поэтому мы полностью поддерживаем позицию авторов.

Б.И.Мирошников. В течение 30-40 лет хирурги сомневались в необходимости радикальных операций при хроническом панкреатите. Но у больных с ошибочным диагнозом карциномы результаты оказались неплохими, у больных появлялась хорошая перспектива. Возникла необходимость говорить о необходимости таких операций. Показания к операции, сформулированные докладчиком, неточны. Главное показание — локус, эпицентр изменений в головке поджелудочной железы. Объем вмешательства должен быть другим. Резекция желудка не требуется. Желчный пузырь удаляться не должен. Считаем правильной экономную резекцию двенадцатиперстной кишки.

М.П.Королев (председатель). Основная причина болевого синдрома — нарушение пассажа по главному панкреатическому протоку, особенно в области головки железы. Функциональные результаты операций хорошие. Объем операции большой, но он допустим в учреждениях, имеющих достаточный опыт. Необходима выработка показаний и противопоказаний к этой операции.

 

2. В.Н.Полысалов, С.В.Шаповал, С.А.Попов, Э.И.Ярандайкина, О.А.Кро­то­ва (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий). Возможность удаления гигантской забрюшинной опухоли в формате органосохраняющего вмешательства.

Пациентка 1937 г.р., при поступлении в клинику РНЦРХТ в апреле 2010 г.  жаловалась на увеличение живота, чувство дискомфорта в эпигастрии после еды, снижение аппетита, нарушение стула, повышение температуры тела к вечеру до 37,3оС. Изменение формы и размеров живота впервые отметила в сентябре 2009 г. В связи с ранее выполненными хирургическими вмешательствами по поводу альвеококкоза печени, больная проходила ежегодные обследования по месту жительства (УЗИ, СКТ). При очередной спиральной КТ брюшной полости в марте 2010 г. была выявлена гигантская забрюшинная опухоль, занимающая мезо- и гипогастральную области. 12.05.2010 г. пациентке была выполнена полная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Всю брюшную полость выполняло гигантское многоузловое мягкоэластичное образование, исходящее из правого забрюшинного пространства, распространяющееся от правого купола диафрагмы до малого таза и от правой боковой стенки живота до его левой боковой стенки. Петли тонкой кишки и восходящий отдел ободочной кишки были смещены в краниальном направлении, влево и кпереди. Брыжейка подвздошной кишки была распластана на опухоли, сосуды брыжейки (подвздошно-ободочная артерия) принимали участие в кровоснабжение опухоли. Выполнена резекция брыжейки подвздошной кишки, с лигированием и пересечением сосудов, участвующих в кровоснабжении образования. Мобилизована правая половина толстой кишки до печеночного изгиба, фиксированного спайками к печени после ранее выполненной ее резекции (альвеококк). С использованием аппарата Ligasure нижний полюс опухоли выделен в малом тазу. Опухоль мобилизована до купола диафрагмы с обнажением абдоминальной аорты и верхней брыжеечной артерии. Выделены и взяты на держалки общие подвздошные сосуды, аорта, нижняя полая вена. В связи с плотным сращением опухоли с правой общей подвздошной веной произведена краевая ее резекция с ушиванием щелевидного дефекта стенки. Патоморфологическое исследование удаленной опухоли — злокачественная липосаркома. Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца после операции пациентка вернулась на прежнее место работы (художник-реставратор). При контрольном обследовании в апреле 2011 г. признаков рецидива опухоли не выявлено.

Заключение. Оперативные вмешательства (как правило, многочасовые) по поводу забрюшинных опухолей больших размеров, в ряде случаев сопряжены с необходимостью удаления не только самой опухоли, но и рядом расположенных органов. При таких операциях необходимы настойчивость, терпение и физическая выносливость хирургов. Требуются тщательная ревизия брюшной полости в условиях ограниченного пространства из-за больших размеров и веса опухоли, спаечного процесса, ориентировка в нестандартных ситуациях, виртуозное владение техникой хирургических вмешательств.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная отмечает увеличение живота в течение 3 лет. Диагноз верифицирован после операции иммуногистохимическими методами. Наш опыт насчитывает максимальное количество операций по поводу рецидивов — 8 за 10 лет. Контрольные исследования проводились в Архангельской области. В Москве в хирургическом лечении больной было отказано.

ПРЕНИЯ

Г.М.Манихас. Больные должны систематически наблюдаться. Эти опухоли растут и рецидивируют до того момента, пока не изменится внешность больного, когда уже ничего нельзя сделать. Опухоли нечувствительны к лучевой терапии.

Б.И.Мирошников. Подобные наблюдения необходимо публиковать. Оперировать этих больных сложно. Велика опасность кровотечения из магистральных сосудов.

М.П.Королев (председатель). Прекрасная демонстрация, доказывающая высокий профессионализм авторов. Для успеха операции необходимо отличное знание анатомии, приемов сосудистой хирургии. Помимо удаления органов, нужно планировать их восстановление. Больная должна наблюдаться там, где ее оперировали.

 

ДОКЛАД

Г.М.Манихас, М.Д.Ханевич, М.Х.Фридман, С.М.Вашкуров, Р.В.Фадеев, М.С.Ди­никин, П.В.Балахнин, А.Г.Чалаев, С.А.Юсифов (Городской клинический онкологический диспансер, кафедра онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова). Анализ способов хирургического лечения метастатического поражения печени у больных раком толстой кишки.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастазов колоректального рака в печени является хирургическое лечение. Усовершенствование техники операции на печени, положительный эффект системной химиотерапии значительно увеличило число больных, у которых операция по поводу метастатического поражения печени стала выполнима. Под нашим наблюдением находилось 108 больных, которым проводились операции по поводу метастатического поражения печени. У 79 больных была выполнена атипичная резекция печени. В эту группу вошли пациенты, которым операция выполнялась на толстой кишке и печени одновременно. У всех них имелись единичные метастазы, локализующиеся в подкапсульной зоне. У 29 больных операция на печени выполнялась после химиотерапевтического лечения. При этом у 20 пациентов была выполнена правосторонняя гемигепат­эктомия, у 9 — левосторонняя. У 10 больных с множественными метастатическими очагами перед операцией проводилась регионарная химиоэмболизация сосудов печени. Перед резекцией опухолевые узлы печени подвергались криовоздействию жидким азотом с созданием температуры на аппликаторе -180°С. Противопоказаниями к резекции печени при метастатическом колоректальном раке следует считать множественные метастатические очаги в других органах, неэффективность проводимой химиотерапии, невозможность оставить менее 40% массы непораженной печеночной ткани, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов и систем организма. Наиболее оптимальным способом хирургического вмешательства следует считать один из видов гемигепатэктомии, позволяющей в достаточно степени радикально выполнить удаление пораженной части органа. Трехлетний анализ лечения больных показал, что использование сочетания химиотерапии и хирургического воздействия на метастазы в печени дает возможность увеличить медиану продолжительности жизни больных с метастатическим колоректальным раком до 38 месяцев.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Одним из желательных исследований является позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая выполнялась не у всех больных по техническим причинам. Оставление массы непораженной ткани печени менее 40% вызывает проблемы, связанные с печеночной недостаточностью. Рост метастатических узлов в печени сопровождается раздвиганием, а не про­­растанием тканей. Поэтому желательно выполнение сегмент-ори­ен­ти­ро­ван­ных операций (II-III сегменты), иногда одномоментно. Некоторым больным до операции проводили курсы химиотерапии. Лапароскопию использовали только для диагностики. У части пациентов выполнили последовательно гемигепатэктомию и резекцию легкого.

ПРЕНИЯ

В.Н.Полысалов. Прогрессивно создание специализированного отделения. В лечении этих больных доминирующий этап хирургический, но используется системная и регионарная химиотерапия. Группы больных разнородны, но можно сказать об увеличении продолжительности и качества жизни леченных. Ю.И.Патютко сообщил о 700 подобных больных. 30% из них жили 3 года и более, без такого лечения — ни один. На смену хирургическому лечению приходит радиочастотная абляция метастазов, которую можно проводить чрескожно. Лимфоузлы поражаются редко. Важен генотип и биологические особенности опухоли, поэтому необходимо определение онкомаркеров и учет динамики прогрессирования. Если нет успеха от химиотерапии, то и хирургическое лечение вряд ли будет успешным. Эффект системной и регионарной химиотерапии зависит от кровоснабжения опухоли. Мы отказались от сквозных швов на печень для остановки кровотечения, предпочитаем прецизионный шов сосудов.

М.П.Королев (председатель). В докладе показано, что надо бороться не только с основным заболеванием, но и с его метастазами и осложнениями. Прекрасно, что лечение этих больных поставлено на поток. Это позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, продление жизни больных.