«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Председатель М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. А.П. Михайлов, Б.В. Сигуа, А.М. Данилов, В.П. Земляной, С.Е. Кли-мов, В.Ю. Смирнов, О.А. Романенко, А.О. Родин (кафедра хирургии имени В.А. Оппеля Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета, Городская Елизаветинская больница). Реконструктивная операция у больного с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, после формирования позадиободочного гастроэнтероанастомоза.
Больной Ч., 26 лет, поступил в Елизаветинскую больницу 03.10.2008, с жалобами на слабость, головокружение, черный стул, на 4 сутки заболевания. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) с 2000 г. В 2000 и 2001 гг. перенес оперативные вмешательства, характер и объем которых уточнить не представлялось возможным. При поступлении состояние расценено как средней степени тяжести. Пульс 88, АД 110/65 мм рт. ст. Ректально: содержимое черного цвета. Hb 74 г/л, Er 2,41 х 1012/л, Ht 21%. При экстренной ФЭГДС: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Выраженная деформация выходного отдела желудка. Луковица ДПК, залуковичный отдел проходимы. Данных за кровотечение нет. Учитывая анамнез, клинические признаки рецидивирующего кровотечения, принято решение выполнить оперативное вмешательство. Произведена лапаротомия, рассечение спаек, обнаружена хроническая циркулярная пилородуоденальная язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, с декомпенсированным стенозом и продолжающимся кровотечением. При мобилизации желудка выявлен поза-диободочный гастроэнтероанастомоз (ГЭА). Произведена резекция 2/3 желудка с формированием ГЭА по Ру-Юдину. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 14 сутки. В настоящее время пациент практически здоров.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Предыдущие операции произвели в Ставро-польском крае. Гастроэнтерологом не наблюдался. Черный стул был однократно. Ранее сформированный анастомоз был вертикальным, фиксирован в окне mesocolon. Следов ваготомии не было. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не была корригирована. Дуоденостаза не было. После операции вес не изменился. Сладкое и молочное больной избегает.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков. Показания к операции поставлены правильно. Выбор второй операции не вполне объясним. Налицо ошибка эндоскописта. Избрание метода реконструкции оптимально.
В.И. Кулагин. Применение ГЭА для лечения язвенной болезни, рекомендуемое еще В.В. Успенским, ушло в прошлое. Кровотечение было невысокого темпа, но выбор метода лечения правилен. Еще С.С. Юдин писал о том, что методика резекции желудка по Ру чаще сопровождается рецидивами язв. Можно было применить анастомоз по Бильрот-1 К.Г. Кубачев. Чем быстрее поступают больные с кровотечением, тем чаще у них большой объем кровопотери. Резекцию желудка по Ру нельзя назвать наиболее физиологичной.
М.П. Королев (председатель). Демонстрация посвящена памяти А.П. Михайлова. По-видимому, до операции больной не получал полноценную медикаментозную терапию. Плохо был собран анамнез. Эндоскопист знал об операциях в анамнезе, тем более о двух. Понять об операции по поводу стеноза было можно. Тонкая и двенадцатиперстная кишки различаются по строению. При черном кале нельзя было говорить о том, что кровотечения не было. Можно было дать водорастворимый контраст для определения анатомии. ЭндоУЗИ могло помочь в диагностике синдрома Zollinger-Ellison. Методика Ру не противопоказана, хотя после резекции по Гофмейстеру-Финстереру пептические язвы анастомоза образуются реже.

2. В.Н. Горбачев, А.В. Светликов, В.А. Кащенко, В.В. Фролов, Т.В. Савель¬ева, Е.А. Сишкова, Е.Г. Солоницын, Г.А. Раскин (Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования). Радикальное удаление псевдокисты поджелудочной железы с аутовенозным протезированием верхней брыжеечной артерии.
Пациент Г., 17 лет, поступил в клинику в экстренном порядке 05.11.2010 с жалобами на боли в эпигастральной области, слабость, головокружение. Пациент жил в Казахстане. Отмеченные жалобы периодически возникали с 10 лет. При обследовании была выявлена киста печени (?), поджелудочной железы (?). В течение последних 5 лет пациенту ежегодно выполнялись операции предположительно в связи с нагноением кисты, но производившееся наружное дренирование имело лишь временный эффект. УЗИ от 06.11.2010: гепатомегалия за счет правой доли, кистозное образование в гепатопанкреатодуоденальной зоне, конкременты желчного пузыря. При МРТ от 07.11.2010 в области малого сальника определяется округлое образование размерами 9,6 х 7,7 х 6,2 см, с продолжающейся извитой веретенообразной жидкостной структурой в его правых отделах, направляющейся в сторону поджелудочной железы. Образование поддавливает печень в области её ворот, оттесняет вперед головку поджелудочной железы, деформирует ход верхней брыжеечной артерии, сдавливает проксимальные отделы воротной вены. Внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток визуализируется в области конфлюенса (0,4 см), смещен вперед образованием и на уровне образования представляется нитевидным (0,1 см). Холедох сдавлен образованием, огибает его по переднему контуру. В связи ухудшением состояния 09.11.2010 (слабость, головокружение, снижение АД до 85/40 мм рт. ст., учащение пульса до 120 ударов в минуту, кратковременная потеря сознания) заподозрено кровотечение в просвет кисты. После короткой предоперационной подготовки 10.11.2010 выполнена операция - ра-дикальное удаление псевдокисты, предположительно задней доли расщепленной поджелудочной железы, с аутовенозным протезированием верхней бры-жеечной артерии. В ходе мобилизации кисты оказалось, что верхняя брыжеечная артерия плотно прилежит непосредственно к её левой стенке. Причиной кровотечения является аррозия одной из ветвей этого сосуда. Плотное сращение магистральной артерии со стенкой кисты предопределило вынужденную ее резекцию на протяжении 5 см и протезирование с помощью аутовены. Патологоанатомическое заключение. Микроскопически стенки образования представлены: 1) поджелудочной железой с расширенными протоками; 2) сильно фиброзированной жировой клетчаткой с выраженным лейкоцитарным инфильтратом, разрастаниями соединительной ткани, грануляциями; 3) резецированными артериальными сосудами в ткани поджелудочной железы, один из которых аррозирован. Заключение: псевдокиста поджелудочной железы. Послеоперационное течение без осложнений. Больной выписан на 9 сутки в удовлетворительном состоянии. В настоящее время жалоб не предъявляет, учится в техникуме, признаков рецидива перенесенного заболевания нет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Две из ранее произведенных операций выполнялись по поводу предполагаемого эхинококкоза, что не подтвердилось. Молочную пищу избегает. Сахар крови нормален. Каких-либо препаратов не принимает. При кровотечении в кисту наружное или внутреннее дренирование были бы неэффективными. Объем кисты в наполненном состоянии около 800 мл, чем и определяется кровопотеря. Киста во время операции вскрыта случайно. В момент операции продолжающегося кровотечения не было. Использовалась аутовена длиной 5 см из большой подкожной вены. Особенность анастомоза – лишь в использовании прецизионной техники с увеличением. Длительность обескровливания тонкой кишки – 15-20 минут.

ПРЕНИЯ
М.А. Кацадзе. Если кровотечение было массивным, то операцию можно считать запоздалой. Больному 17 лет. Можно было как-то отойти от артерии. Работа сосудистого хирурга ювелирная.
К.Г. Кубачев. Киста возникла у юноши 17 лет. Риск малигнизации незначителен. Метод выбора – внутреннее дренирование. По нашим подсчетам, кровопотеря не превышала 320 мл. Артерию можно было сохранить.
Б.И. Мирошников. Больной был многократно оперирован и ситуация была трудной. Связь кисты с сосудами до определенного момента распознать было трудно. Хорошо, если рядом есть ангиохирург. В этих условиях абдоминальный хирург может оперировать спокойно. Объем операции оптимальный.
М.П. Королев (председатель). Надо поздравить авторов с прекрасным результатом. Возможно, это была эктопированная поджелудочная железа. Их надо удалять, они чаще малигнизируются. До операции были необходимы РХПГ, обычное и эндоУЗИ, доплерография. Непонятно, почему ребенку без особых исследований просто дренировали кисту. Этого быть не должно.

ДОКЛАД
К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, В.В. Хромов, Д.М. Ризаханов (Городская Александровская больница). Тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Целью исследования явилось изучение эффективности различных мето-дик в лечении пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами в условиях ургентного стационара и сравнение полученных результатов. Для достижения поставленной цели был проведен анализ лечения 1205 пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв (61% – язва двенадцатиперстной кишки, 39% – язва желудка), поступивших в Александровскую больницу в период с 2000 по 2009 гг.
В период 2000 - 2003 гг. в стационар поступили 395 пациентов с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 127 (32%) были оперированы в первые часы на фоне продолжающегося кровотечения, 21 (5%) – в различные сроки при рецидиве кровотечения. Умерло 15 (11,8%) больных. 247 (63%) были пролечены только консервативно. Умерло 7 (2,8%) больных.
При активном внедрении различных эндоскопических методик, в 2004 - 2009 гг. в больнице находилось на лечении 810 больных, из которых оперировано 53 (6,5%) пациента, в том числе 11 – при рецидиве кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза. 757 (93,5%) больным были успешно выполнены различные способы эндоскопического гемостаза. При рецидивах кровотечения применяли эндоскопический гемостаз повторно, как правило, использовали комбинированные методы эндоскопического гемостаза. Умерло после эндоскопического гемостаза 10 (1,2%) больных.
При анализе рецидивов кровотечения выявили, что наиболее часто они наблюдались в течение первых 6 часов, а у подавляющего большинства больных рецидив наступил в первые сутки после госпитализации. Всего на первые 2 суток пришлось 75% рецидивов. Таким образом, эндоскопические методы позволили снизить летальность, в том числе благодаря их успешному применению при рецидивах кровотечения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Лигирование производилось при язвах менее 1 см, только желудочных. Применяли аргоно-плазменную коагуляцию, из препаратов – контролок. При рецидиве кровотечения повторный эндоскопический гемостаз предпринимали у больных IV группы по ASA. После эндоскопического гемостаза наблюдали 84 рецидива. Из 50 больных с язвой желудка не наблюдали ни одного рака. Во втором периоде из 49 оперированных умерли 7 наиболее тяжелых больных.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков. В Александровской больнице накоплен отличный опыт выполнения эндоскопического гемостаза. Эти манипуляции – оперативные вмешательства. Применялся комбинированный гемостаз с применением механических (клипсы, лигатура), физических (аргоно-плазменная, термокоагуляция), хирургических методов.
М.П. Королев (председатель). Представлена одна из сложных и тяжелых групп больных. Есть международный консенсус 2010 года. Среди методов остановки кровотечения на первом месте эндоскопический гемостаз. Существуют клипсы Овеско даже для зашивания перфоративных язв. На втором месте – неэндоскопические методы, в частности эндовазальные вмешательства. В Европе этих больных лечат гастроэнтерологи с применением только ингибиторов протонной помпы. Только после неудачи призывается хирург. Операции производятся только у 1% больных. Сгусток с язвы всегда надо убирать и выполнять гемостаз. Наложение клипсы – операция. Кровотечение типа Форрест I – это всегда рецидив. За 5 минут при этом кровопотеря может достигнуть 1,5-2 л. Контрольная эндоскопия при надежном гемостазе не нужна, необходима только при неудаче. Zoom и MBI – эндоскопия помогают исключить малигнизацию, которая наблюдается только в 3% желудочных язв. Надо лечить не кровотечение, а заболевание, вызвавшее его. Госпитализировать этих больных надо только в учреждения, где есть отделение переливания крови, круглосуточное дежурство эндоскопистов, владеющих эндоскопическим гемостазом, хирургическая бригада.