«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Председатель А.В. Кочетков.

Повестка составлена сотрудниками Санкт-Петербургской Клинической больницы РАН.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. С.Б. Шейко, С.Ф. Басос, М.Ю. Демехова, Т.В. Журавлева, А.И. Билык. Малоинвазивное лечение забрюшинного абсцесса, вызванного оставленными желчными камнями. Больная Ш., 71 года, поступила в Санкт-Петербургскую больницу РАН с длительной лихорадкой. В анамнезе за 5 лет до поступления перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу флегмонозного холецистита.При обследовании у больной выявлен забрюшинный абсцесс, локализующийся от поддиафрагмальной области до крыла подвздошной костисправа. Выполнено пункционное дренирование абсцесса. Через 1 месяц наступило выздоровление. Генез абсцесса остался неясен.Через 2 месяца после выписки пациентка поступила с рецидивом абсцесса в той же области. Выполнялось повторное пункционное лечение, во время которого были выявлены желчные камни, расположенные в правой подвздошной области.Камни были удалены через дренажный ход неоперативным путем петлей Дормиа. Наступило выздоровление.Отдаленный результат прослежен через 2 года после лечения. Рецидива абсцесса нет. Повторных приступов лихорадки не наблюдалось.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Лихорадка появилась только через 5 лет после холецистэктомии. В течение этого времени несколько раз выполнялось УЗИ и патологических изменений не выявлялось. Имела место киста правой почки, не связанная с полостью абсцесса, что доказано КТ с контрастированием. Пункционное лечение оба раза заканчивалось дренированием.

ПРЕНИЯ
А.М. Игнашов. Мы наблюдали больную с хроническим калькулезным холециститом, которой выполнена попытка лапароскопической холецистэктомии с конверсией. Через год в области рубца появились мягкотканные образования, при иссечении которых обнаружены ходы, на дне которых были камни. Гистологическое исследование стенок ходов показало, что это аденокарцинома. В последующем наступила диссеминация.
К.В. Павелец. Мы демонстрировали больную, у которой через год после холецистэктомии и дренирования подобного абсцесса был выявлен рак желудка.
В.В. Стрижелецкий. Такое осложнение недопустимо, вызывается либо недостаточной визуализацией, либо недостаточным опытом хирурга. При подозрении на камни в брюшной полости показана релапароскопия.
В.И. Ковальчук. Если в анамнезе была холецистэктомия, то с этим и надо было связывать этиологию абсцессов. Камни в брюшной полости надо удалять, если не с помощью лапароскопии, то лапаротомии.
А.В. Кочетков (председатель). Попадание камней в брюшную полость требует их удаления. Это причина развития абсцесса. Длительный период до возникновения абсцесса не исключает злокачественной этиологии. Тактику лечения, предпринятую авторами, следует считать правильной.

2. С.Б. Шейко, С.Ф. Басос, Т.В. Журавлева, М.Ю. Демехова, А.И. Билык, К.П. Кяхиева. Гибридная, лапароскопически ассистированная, трансвагинальная холецистэктомияс использованием стандартного лапароскопического инструментария.
Больная К., 33 лет, поступила в Санкт-Петербургскую клиническую больницу РАН с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический кальку-лезный холецистит. При обследовании диагноз был подтвержден клинически и инструментально.Больной была выполнена гибридная, лапароскопически ассистированная, трансвагинальная холецистэктомия с использованием стандартного 5 мм лапароскопа и рабочих инструментов, установленных через пупок и влагалище.Через 2 часа после операции пациентка самостоятельно передвигалась по отделению больницы. Болевой синдром в области послеоперационных ран отсутствовал с первых суток. Длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составила одни сутки.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Был однократный приступ желчной колики. После операции больная поправилась на 2 кг. Дефект влагалища зашивается. Гибридная- потому что один из троакаров проводится через параумбиликальный разрез.
А.В. Кочетков (председатель). Показано сочетанное применение методик с хорошим результатом.

ДОКЛАД
С.Ф. Басос, С.Б. Шейко, М.Ю. Демехова, Т.В. Журавлева, К.П. Кяхиева. Первые результаты гибридныхтрансвагинальных и одноинцизионных эндовидео-хирургических холецистэктомий.
Удачное сочетание двадцатипятилетнего опыта лапароскопических опе-раций с эндоскопией, стремление к дальнейшей минимизации операционной травмы, совместно с улучшением функциональности, ранней реабилитацией пациентов привело к появлению транслюминальных (NOTES) и одноинцизионных (SILS) операций. Представлен опыт лечения желчнокаменной болезни с использованием гибридных трансвагинальных (23) и одноинцизионных (60) операций у 83 пациентов.Трансвагинальные операции выполнялись как с использованием системы гибкой эндоскопии (GASTRO PACK фирмы KARL STORZ), так и лапароскопов, в том числе типа «хамелеон» (ENDOCAMELEON фирмы KARL STORZ). Во всех случаях использовались стандартные инструменты для лапароскопических операций.Показанием к выполнению трансвагинальных операций считали хронический калькулезный холецистит. При выполнении одноинцизионных операций предпочтение отдавали больным с хроничес¬ким калькулезным холециститом в сочетании с: пупочной грыжей или расширением пупочного кольца; большими или множественными камнями желчного пузыря. Среди показаний к одноинцизионным вмешательствам также был острый холецистит (2) без признаков распространенного перитонита.Достоинствами данных хирургических вмешательств служат функциональность; возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без дополнительной травматизации тканей; «надежная» пластика раны операционного доступа; ранняя активизация больных, ранняя реабилитация; косметичность.Недостаткамиодноинцизионных операций является почти па-раллельное расположение инструментов с острым углом атаки;при трансвагинальных операциях - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.Таким образом, трансвагинальные и одноинцизионные операции обеспечивают полноценное лечение больных с хорошими функциональными и косметическими результатами. Определяющим моментом их результативности служит адекватный отбор больных и безупречное техническое исполнение вмешательств.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Конверсий не было. Дренаж устанавливали крайне редко. Сексуальные ощущения не изменялись. Информации о наступлении беременности к настоящему времени нет. Несколько операций производили с удалением кист яичников. При минилапароскопии требуется несколько точек введения. Удаление желчного пузыря вынуждает расширить разрез. Больным предоставляется выбор операции. Размеры конкрементов не имеют значения.

ПРЕНИЯ
В.В. Стрижелецкий. Авторы вышли на мировой уровень развития эндови¬део¬хирургии. До операции больные должны быть тщательно обследованы. Применяется современное оборудование, должен быть гибкий инструментарий. Косметический эффект операции минимальный. Экспозиция при NOTESхуже. Длительность операции значительно больше (2-8 часов). После операции половая жизнь больной откладывается минимум на месяц. Пока убедительных доказательств преимуществ данного доступа нет. Дренирование брюшной полости считаем обязательным.
С.Н. Поколюхин. При этом доступе травмируется влагалище. Пупок - не лучший путь для входа в брюшную полость. Крепость тканей брюшной стенки здесь наименьшая.
М.П. Королев. NOTESобсуждалось почти на всех 12 международных конгрессах по эндовидеохирургии. Развитие метода сдерживается опасностью развития хирургической инфекции, в том числе грибковой, необходимостью иметь гибкий инструментарий (Кобра, Самурай). Сейчас резко меняется отношение к дренированию перитонита. Представлены видеофильмы.
А.В. Кочетков (председатель). Технология NOTESсвела вместе гибкую эндоскопию и лапароскопию, это будущее. Ассистированная лапароскопия – это недостаток инструментария. Нужны отдаленные результаты.