«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.
Председатель А.В. Кочетков.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. А.В. Нохрин, Н.А. Карасева, Э.Я. Друкин, Д.А. Полежаев (городской клинический онкологический диспансер). Резекция пищевода по Lewis в связи с его стриктурой через 21 год после лучевого лечения рака пищевода.

Больная X., 73 лет, поступила в отделение торакальной хирургии ГКОД 31.01.2011 г. с диагнозом: рубцовая стриктура пищевода. В 1990 г. у пациентки в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова был диагностирован рак среднегрудного отдела пищевода протяженностью 3 см. При гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный рак. От предложенной операции больная отказалась. Пациентке была проведена лучевая дистанционная гамма-терапия (СОД = 58 Гр). После лучевой терапии у больной сформировалась стриктура пи¬щевода. С 2005 г. дисфагия стала нарастать, что потребовало регулярных бу¬жи¬рований каждые 3 месяца. Несмотря на лечение, дисфагия нарастала, и к 2010 г. сеансы бужирования требовались каждые 2 недели. В связи с бесперспективностью консервативной терапии, 11.02.2011 предпринята операция - резекция пищевода по Lewis. Эндоскопический и рентгеновский контроль после операции: эзофагогастроанастомоз проходим, диаметр анастомоза около 1,5 см. Гистологическое исследование операционного материала: рубцовая стриктура пищевода, грубоволокнистый постлучевой фиброз, гиалиноз всей толщи ткани пищевода с распространением на околопищеводную клетчатку, хроническое воспаление с изъязвлением. 04.03.2011 больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Стентирование больной не выполнялось в связи с опасностью фрагментации стента при доброкачественной стриктуре. Дисфагия появилась сразу после лучевой терапии, была клинически незначимой, но постепенно нарастала, бужирование потребовалось с 2006 года. Функциональные результаты анастомоза на шее хуже, чем операции Lewis, тем более, что рака уже не было.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев. Больной повезло. После лучевой терапии возможна пятилетняя выживаемость до 20%. Методика бужирования может вызвать разрывы слизистой оболочки и ее рубцевание. Длительное, постепенное, курсовое бужирование такого состояния не вызывает. При пищеводе Барретта эндоскопическое удаление раннего рака пищевода может сопровождаться 90% выживааемостью.
Б.И. Мирошников. Доказательства злокачественного поражения сомнительны, причина излечения рака, если он был, неясна. Рубцовая стриктура развилась в результате эзофагита и лучевой терапии. Выбор метода пластики физиологически недостаточно обоснован: желудок целиком находится в средостении и плевральной полости, функция легкого страдает. При анастомозе на шее по нашей методике на прямой рентгенограмме средостение не выглядит расширенным.
А.В. Нохрин. Возможно, что это осложнение бужирования. Стриктура явно лучевого происхождения. На прямой рентгенограмме, имеющейся в клинике, расширения средостения также не видно.
А.В. Кочетков (председатель). 21 год выживания - не рекорд, но большая редкость. Мы демонстрировали больного через 23 года после операции. Также мы наблюдали длительное выживание после гастростомии и лучевой терапии. Генез стриктуры - рефлюкс-эзофагит и недостатки бужирования.

2. М.П. Королёв, А.В. Климов, М.В. Антипова, Л.Е. Федотов (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера.
Больной И., 60 лет, поступил в 5 хирургическое отделение Мариинской больницы 05.04.2011 с установленным диагнозом: дивертикул Ценкера. При поступлении больной предъявлял жалобы на дисфагию, срыгивание неперевареной пищей, зловонный запах изо рта, снижение веса. При употреблении жидкой пищи при каждом глотке больному приходилось применять ручное пособие, которое заключалось в надавливании рукой на шею и повороте головы. При обследовании, по данным рентгеноскопии с бариевой взвесью, выявлен дивертикул Ценкера размерами 5,5х4,5х4,0 см. При проведении ФЭГДС выявлен дивертикул с явлениями дивертикулита. 08.04.2011 больному выполнена операция - эндоскопическое рассечение нижней порции крикофарингеальной мышцы. В послеоперационном периоде получен положительный результат - уменьшение дивертикула в размерах и регресс клинической симптоматики. Больной выписан из клиники 19.04.2011. Через два месяца отмечено появление прежних жалоб. При рентгеноскопии выявлена отрицательная динамика за счёт увеличения дивертикула Ценкера до 5,0х4,0х3,0 см. Больной повторно гос¬пи¬тализирован в клинику. 24.06.2011 выполнена операция - досечение мышечных волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы. Послеоперационный период без осложнений. Наблюдался регресс клинических проявлений. На контрольной рентгенограмме от 04.07 2011 отмечено уменьшение дивертикула Ценкера до 2,5х1,5 см. 06.07.2011 больной выписан на амбулаторное лечение. Больной осматривается раз в месяц. Жалоб не отмечает. Отмечена прибавка в весе на 8,5 кг. На контрольной рентгеноскопии с бариевой взвесью выявлена остаточная полость дивертикула до 0,8 см.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Сейчас пища проходит без затруднений. Больной может пить большими глотками, не поперхиваясь. Исчезли подтекание слюны после сна и неприятный запах изо рта. По данной методике оперированы 8 больных. Используется назогастральный зонд. На 9 сутки проводится контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом. При исключении затеков зонд удаляют и больной начинает питаться через рот. Антибиотикопрофилактика проводится в течение 7 суток. Максимальный размер дивертикула 6 см. Эзофагоманометрия у больного не выполнялась.

ПРЕНИЯ
Б.И.Мирошников. Мы делали иссечение дивертикула открытым путем, но без крикомиотомии. У нас не сложилось впечатления, что она решает проблему. Открытая методика легче технически, менее опасна, более надежна. Нет опасности выхода содержимого пищевода в средостение.
В.Г. Пищик. Эзофагомиотомия считается обязательной во всех монографиях. Она может быть единственным способом лечения. Если мышцу не рассекать, то возможно развитие дисфагии без рецидива дивертикула.
М.П. Королев. При дивертикулах менее 2 см не оперировали, ограничиваясь введением в мышцу препарата ботуллотоксина - диспорта. А.А. Русанов лечил дивертикулы их инвагинацией и ни разу мы не наблюдали рецидивов. Диагноз малигнизации поставить легко.
А.В. Кочетков (председатель). При больших дивертикулах верхнепищеводный сфинктер нужно иссекать. Со стороны просвета пищевода он хорошо виден. Будем ждать отдаленных результатов.

ДОКЛАД
В.А. Кащенко, Е.А. Сишкова, Е.Г. Солоницын, Д.В. Распереза, С.М. Лобач, Г.А. Раскин, В.А. Котов, К.А. Головачев, П.Ю. Щербаков, А.М. Волков (Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования). Эндосонография и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии: проблемы организации, первый опыт применения.
В сентябре 2010 г. в Клинической больнице № 122 имени Л.Г. Соколова было установлено оборудование для проведения эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), представленное эндоскопической системой Olympus Exera II, ультразвуковым блоком Olympus EU-ME1 и эхоэндоскопами радиального и конвексного типа. За 10 месяцев было выполнено 260 эндосонографических исследований. Основными показаниями для выполнения манипуляций были очаговые и диффузные поражения верхних и нижних отделов желудочно-ки¬шеч¬но¬го тракта и панкреатобилиарной зоны, портальная гипертензия. Тонкоигольная ас-пирационная биопсия (ТАБ) под контролем гастродуоденальной эндосоно-гра¬фии выполнена у 25 больных. Пункция проводилась при заболеваниях подже¬лудочной железы, подслизистых образованиях желудочно-кишечного тракта, уве¬личенных лимфоузлах брюшной полости, подозрительных на метастатическое поражение или опухолевую трансформацию. Верификация осуществлялась цитологическим и иммуноцитохимическим способами. Были проанализированы полученные результаты, которые сравнивались с данными лучевых методов (КТ, МРТ), исследований послеоперационного материала. В докладе обсуждались проблемы организации высокотехнологичной эндоскопической помощи, опыт внедрения новых высокотехнологичных методов в клиническую практику, особенности цитологической диагностики, диагностическая и прогностическая роль ЭУС и ТАБ в комплексной программе обследования пациентов клиники абдоминальной хирургии. Сделан вывод о важности междисциплинарных взаимодействий в многопрофильной хирургической клинике.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Методика используется и в торакальной хирургии. Осложнений не наблюдали, но возможны кровотечение, инфекционные осложнения. Поэтому при кистозных образованиях проводили антибиотикотерапию. Гомогенные гипоэхогенные округлые лимфоузлы - признаки метастазов. Морфолог должен быть рядом. Ki-ras-мутации пока не определяли.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев. 6 сентября 2012 года в Санкт-Петербурге состоится 12 Всемирный конгресс по эхоэндоскопии. Сейчас ЭУС - обязательное исследование при опухолях поджелудочной железы. Есть стандарты исследования, проводится лечебная эхоэндоскопия. Частота осложнений минимальна. А.В. Кочетков (председатель). Представлен прекрасный доклад по ис-пользованию новой диагностической и лечебной технологии.