«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель Р.В. Чеминава.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, Р.Г. Аванесян, О.М. Рыбальская, А.М. Хаиров (кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Трудности диагностики и вариант хирургического лечения солидно-псевдопапиллярного новообразования головки поджелудочной железы. 
Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы - редкая малоизученная опухоль, обычно доброкачественная, развивающаяся чаще у молодых женщин, составляет около 1% от всех опухолей данной локализации. Больная Ш., 23 лет, поступила в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 21.10 2009 г. с жалобами на периодические боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, чувство тяжести в верхней половине живота. В июне 2009 г. больная родила. Описанные выше жалобы появились спустя 3 месяца. При КТ выявлена киста головки поджелудочной железы размером 73х56х50 мм. В эпигастральной области, больше справа, пальпировалось плотноэластическое образование. В клиническом анализе крови гипохромная анемия (Hb 106 г/л), палочкоядерный сдвиг до 13%, амилаза крови 120. УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, однородная. Желчные протоки не изменены. Поджелудочная железа не увеличена, головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 35 мм, ткань однородная. Между головкой поджелудочной железы и правой почкой определялось округлое неоднородное образование смешанной жидкостно-солидной структуры 82х34х54 мм. Кровоток в образовании не определялся. Селезенка и почки без патологических изменений. Свободной жидкости в брюшной полости не было. С предположительным диагнозом "подпеченочный абсцесс? нагноившаяся киста головки поджелудочной железы?" 23.10.2009 выполнено дренирование абсцесса под УЗ-контролем. Получено около 20 мл густого гноя. Ежедневно по дренажу выделялось около 50 мл гноевидной жидкости. При контрольном УЗИ и фистулографии полость абсцесса уменьшилась. Больная выписана с дренажом 29.10.2009 г. в удовлетворительном состоянии. Повторная госпитализация 09.12.2009 г. За прошедшие 3 месяца выделение по дренажу гноевидной жидкости не прекратилось. УЗИ брюшной полости 10.12.2009: каудальнее головки поджелудочной определяется округлое образование 60х50 мм, предположи-тельно полостное, с неоднородным содержимым и толстыми неровными стенками. Фистулография: полость 52х57х70 мм. МРТ: книзу от головки поджелудочной железы выявляется округлое образование с ровными толстыми стенками, неоднородной структуры, с участками кровоизлияния и некроза, интимно связанное с головкой, вероятнее всего, исходящее из нее. Онкомаркеры (РЭА, СА19-9) не повышены. 11.12.2009 больная оперирована с диагнозом "псевдокиста головки поджелудочной железы". При ревизии в области головки поджелудочной железы выявлено образование округлой формы, плотноэластической консистенции, 80х60х50 мм, с дренажом, выведенным через прокол в правом подреберье. Полость кисты многокамерная, с массивными кровоизлияниями, заполнена детритом. Толщина стенка кисты 10 мм. При срочном гистологическом исследовании раковых клеток не выявлено. Киста вылущена из ткани поджелудочной железы и удалена. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана на 10 сутки после операции. Иммуногистохимическое исследование: солидно-псевдопапиллярное новообразование. При контрольном обследовании через год данных за рецидив заболевания не получено.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Желтухи не было, имели место лихорадка и тошнота, что заставило выполнить УЗИ. Во время операции возникли сомне-ния, что делать: дренировать, сделать панкреатодуоденальную резекцию, вы-лущить образование? Последнее решено выполнить после получения данных срочного гистологического исследования о том, что опухолевых клеток не обнаружено. В последующем рекомендуется наблюдение, КТ и УЗИ - контроль. Пальцем опухоль вылущить не удавалось, она выделена острым путем.

ПРЕНИЯ
Н.А. Майстренко. Надо рассчитывать на благоприятный исход. Это опухолевая киста, папиллярная цистаденома, с низким потенциалом злокачественности. Эти кисты нельзя дренировать. Обязательно иммуногистохимическое исследование. Мы наблюдали 23 подобных больных и опубликовали результаты.
Р.В. Чеминава (председатель). Это редкое наблюдение, в литературе описано около 1100 больных. Опухоли относятся к медленно растущим злокачественным новообразованиям, рецидивы возможны у 15% больных. Требуется наблюдение, лучше использовать МРТ. Пункционная биопсия не уточняет диагноз, точнее иммуногистохимическое исследование. Химио- и лучевая терапия не показаны. Радикальной операцией считается удаление опухоли, но вылущение допустимо.

2. С.М. Лазарев, Б.П. Филенко, А.С. Иванов, Д.Г. Берест, П.Г. Облапенко, С.А. Астанов (кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова). Забытое инородное тело холедоха. 
Больная Л., 53 лет, поступила в клинику хирургических болезней в плановом порядке с нарастающей механической желтухой. В 2007 г. она была оперирована в одной из больниц Ленинградской области по поводу острого холецистита. Операция начата лапароскопически, но в связи с повреждением общего желчного протока произведена конверсия. После удаления желчного пузыря общий желчный проток дренирован дренажом Кера. Дренаж удален через полгода. Спустя месяц после удаления дренажа возобновились периодические боли в правом подреберье, которые сопровождались появлением желтухи. После очередного приступа больная госпитализирована. Выполнено УЗИ, при котором обнаружены расширенные внутрипеченочные протоки. Общий желчный проток диаметром 1,1 см, в дистальном его отделе - эхоплотные включения. Предложена повторная операция, от которой пациентка отказалась и была выписана на амбулаторное лечение. Амбулаторно выполнила компьютерную томографию, на которой выявлено, что в просвете холедоха находится инородное тело - катетер (стент)? В клинике выполнены РХПГ, ПСТ. Инородное тело извлечено. Им оказалась поперечная ветвь Т-образного дренажа. 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Дренаж удалял оперировавший больную хирург, в стационаре. Причина длительного оставления дренажа в протоке не ясна. Материал - силикон.

ПРЕНИЯ
Л.В.Поташов. Оперировавший больную хирург должен знать о дальнейшем течении болезни.
В.И.Николаев. Допущена ошибка, хотя больную оперировал опытный хирург, прошедший Афганистан. О случившемся он знает.
М.П.Королев. Ситуация нештатная. Нынешнее состояние общества, жалобы на врачей не позволяют назвать хирурга и стационар, где допущена ошибка. 
Р.В. Чеминава (председатель). Допущена ошибка. При распознавании отрыва дренажа больной должен был быть направлен в Областную больницу. При больших дивертикулах верхнепищеводный сфинктер нужно иссекать.

ДОКЛАД
М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Возможности комбинированных методов малоинвазивного вмешательства при лечении доброкачественных заболеваний и повреждений желчных протоков. 
Сохраняющаяся частота повреждений желчных протоков, их тяжелые последствия, сложности их диагностики и лечения свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной. Несмотря на успехи в лечении доброкачественных заболеваний и повреждений желчных протоков, до настоящего времени не выработана единая тактика помощи больным при повреждениях протоков, в остром периоде холестаза при стриктурах, а также при холедохолитиазе в нестандартных ситуациях. Мы располагаем определенным опытом ле-чения данной группы больных с применением комбинированных малоинвазивных методов лечения. В некоторых ситуациях данные операции могут быть единственно возможным видом помощи на первом этапе лечения и нередко окончательным методом лечения. Работа основана на опыте лечения 53 больных, которым выполнены малоинвазивные операции под комбинированным (ультразвуковым, рентгеновским и эндоскопическим) контролем по поводу доброкачественных заболеваний и повреждений желчных протоков. Комбинированные малоинвазивные вмешательства выполнены у 23 пациентов с холедо-холитиазом, у 17 пациентов - с осложнениями холецистэктомии, у 9 больных - со стриктурами общего желчного протока в результате хронического панкреатита, у 3 пациентов - с повреждением общего желчного протока во время резекции желудка, у 1 больной - со стриктурой гепатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции. 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Рассасывающиеся стенты при доброкачественных стриктурах не сертифицированы и авторами не применялись. Молодым людям стенты стремимся не устанавливать. Максимальный срок использования нитиноловых стентов - 3 года, так как используем их с 2007 года. Спаечный процесс часто предохраняет от подтекания желчи в брюшную полость, кровотечения. Проводники лучше использовать гидрофильные, скользкие, они легче проходят через препятствие. При ожоговых стриктурах анастомозы выполнить удается редко. При парафатериальных дивертикулах перед проведением баллонной дилатации лучше сначала канюлировать сосочек по проводнику. Электрокоагуляцией пользоваться при лапароскопической холецистэктомии не рекомендуем. Высокие стриктуры антеградно дренировать сложнее, чем ретроградно, низкие - наоборот.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев. При парафатериальных дивертикулах удается дренировать большой дуоденальный сосочек по проводнику. Нередко вмешательство расчленяем - сначала дренаж, потом бужирование. Частичная резекция папиллы делается по проводнику. Соединить эндоскописта, хирурга, рентгенолога вместе сложно. Удобнее, чтобы это был специалист в одном лице. Осложнения были: кровотечение после папиллосфинктеротомии, ЧЧХ.
Р.В. Чеминава (председатель). Сложно составить целостное представление. Эти вмешательства - на уровне искусства. Их трудно проводить в обычной городской больнице. Совмещение профессий в одном человеке требует хорошего оснащения.