«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

 

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель А.В. Кочетков

ДЕМОНСТРАЦИИ 
1. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, Д.А. Дымников (кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Опыт лечения пациента с посттравматической кистой селезенки.

Больной М., 34 лет, поступил в клинику ВМГХ 24.11.2010 с диагнозом «Острый живот, разлитой перитонит». При поступлении предъявлял жалобы на боли в верхних отделах живота и левом подреберье. В апреле 2010 г. пациент упал на левый бок, после чего в течение 5-6 месяцев его беспокоили постоянные ноющие боли в левом подреберье, пояснице, левой половине грудной клетки. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепато- и спленомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. 24.11.2010 г. выполнена диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости выявлено значительное количество свертков крови объемом около 500 мл, в левом подреберье определялся инфильтрат размерами около 20 см, включающий в себя селезенку, тело желудка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки. Инфильтрат малосмещаем, окружен плотной капсулой, с подтеканием «вишневой» крови. При выделении инфильтрата вскрыта полость гематомы со свертками крови объемом до 700 мл. Выявлено, что большая часть селезенки находится внутри капсулы гематомы. Выполнены лапаротомия, спленэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 8 сутки. Диагноз «Пост¬-травматическая киста селезенки, осложненная разрывом и кровотечением». 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Имел место ушиб во время катания на лыжах (наткнулся на собственную лыжную палку), который расценивался как спортивная травма. Сомнения во внутрибрюшном кровотечении были. Hb 136 г/л. Селезенка была без патологических изменений. Киста ложная. Брюшная полость не была инфицирована.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков (председатель). Налицо ошибка спортивных врачей. После повреждения селезенки образовалась киста, заполненная кровью.

2. В.Н. Горбачев, В.А. Кащенко (клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова). Успешное лечение кардиоспазма передней эзофагокардиомиотомией по Геллеру с пластикой постмиотомического мышечного дефекта серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке. 
Впервые методика предложена В.Г. Вальтером в Астрахани, разработана одним из авторов.
Больная 42 лет поступила в 1 хирургическое отделение клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова 20.12.2010 г. В течение 5 лет страдала кардиоспазмом. К моменту поступления с трудом принимала жидкую и твер-дую пищу, имелись симптомы регургитации жидкой пищи из пищевода в по-ложении лежа, потеряла в весе около 17 кг. При рентгеновском исследовании пищевода отмечены признаки кардиоспазма 3 ст. От кардиодилатации отказалась. 21.12.2010 г. пациентка оперирована. Во время операции обнаружен спазм абдоминального отдела пищевода и кардии с супрастенотическим расширением выше диафрагмы. Наружный диаметр суженной части абдоминального отдела пищевода около 1,5 см, расширенной части пищевода - около 4,5 см. Произведена передняя эзофагокардиомиотомия по Геллеру. Образовавшийся постмиотомический дефект овоидной формы с наибольшей длиной около 6 см и шириной 3,5 см заполнен серозно-мышечным лоскутом, выкроенным из малой кривизны антрального отдела, угла и нижней трети тела желудка, его передней и задней стенок на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левой желудочной артерии и вены. Лоскут фиксирован в постмиотомическом дефекте непрерыв-ным швом. В процессе операции тщательно осуществлялся гемостаз для предупреждения отслойки лоскута. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 9 сутки. Процесс глотания пищи после операции оценивается больной, как нормальный. Все рентгеновские и клинические признаки кардиоспазма исчезли.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Моторика пищевода исследована рентгенов-ским методом, но внутрипросветное давление не измерялось. Другие способы пластики часто сопровождаются рецидивами. Выполнена 21 подобная операция.

ПРЕНИЯ.
К.В. Павелец. Моторика пищевода удовлетворительная - значит, это вторая стадия кардиоспазма. Операция Геллера выполнена у 25 больных, рецидив возник у одной трети. Развитие рецидива связано со стадией, в которой оперирован больной. При четвертой стадии (S-образное расширение пищевода) нужна пластика пищевода другим органом. 
М.П. Королев. Сейчас этих больных оперируют очень редко. После операций рецидивы возникают приблизительно у 20% больных. Основным вмешательством является дилатация. Из-за патологоанатомических изменений часты повреждения слизистой оболочки при отделении ее от мышечного слоя. При второй стадии ахалазии (более правильное название заболевания) показана кардиодилатация. При более ранних стадиях помогают инъекции ботулотоксина (диспорта). Есть хирурги с опытом до 400 операций – в Японии, Германии. Рецидивы бывают и у них. При кардиостенозе помогает стентирование в течение 1-2 месяцев. Успех зависит от стадии. При первичном исследовании лучше делать рентгеновское исследование – при I стадии эндоскопист диагноз не ставит.
А.В. Кочетков (председатель). Правильное название болезни – ахалазия кардии. Должен быть индивидуальный подход. При рубцовом перерождении нижнего пищеводного сфинктера лечение спазма неэффективно. Возможен анастомоз (кардиофундорафия). Даже при IV стадии можно длительно лечить больных кардиодилатацией или стентированием.

ДОКЛАД
М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Городская Мариинская больница). Малоинвазивные операции при вирсунго- и санториниеволитиазе, стриктурах и повреждениях протоков поджелудочной железы. За период с 2006 по 2012 гг. в 5 хирургическом отделении Мариинской больницы выполнено более 40 малоинвазивных операций по поводу доброкачественных заболеваний и повреждений панкреатических протоков. Основным методом обследования являлось ультразвуковое исследование, у 12 больных выполнены МРТ и МСКТ. В результате обследования больные разделены на следующие группы: 25 больных с вирсунголитиазом, 8 - со стриктурами протока, 9 - с нарушением проходимости или повреждением панкреатических протоков в результате постнекротических изменений ткани поджелудочной железы. Литоэкстракцию из протоков выполняли 3 способами: антеградно - с применением бужей и баллонов различной конструкции; ретроградно - с помощью эндоскопической техники; комбинированным способом - с использованием чрескожного и транспапиллярного доступов. При стриктурах панкреатических протоков выполняли бужирование, баллонную дилатацию, анте- или ретроградное стентирование, наружно-внутреннее дренирование. Восстановление поврежденного участка панкреатического протока выполняли на каркасном дренаже или стенте, проведенном анте- или ретроградно. В 5 наблюдениях выполнены дополнительные малоинвазивные операции в связи с присоединившимися осложнениями. Летальность составила 2,4%.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Каркасная функция стента продолжается не более 6 месяцев, после чего его надо удалять или менять. Стенты инкрустируются солями. Причина одного летального исхода – панкреонекроз. Подтекания, образования свищей не наблюдали. Операции длятся до 7 часов, нужна большая бригада специалистов. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Всегда начало – с эндоскопии в комбинации с чрескожным проведением проводника. Без эндоУЗИ определить оптимальный доступ невозможно. Минимальный диаметр иглы для пункции вирсунгова протока – 3 мм. Медикаменты – те же, что и при открытых операциях. Преимуществ антеградного или ретроградного проведения не обнаружили.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев. Возникают трудности в организации процесса и его оборудовании современной аппаратурой. Нужно, чтобы в одном месте собрались хирург, анестезиолог, эндоскопист, лучевой диагност. Причина литиаза – стриктура протока. Здесь, в отличие от желчных, камни плотно фиксированы, острые, для удаления необходим буж-проводник. Удаление под контролем эндоУЗИ имеет более широкие возможности. Стенты дороги – до 50 тысяч рублей. Нужна подготовка персонала – в том числе за рубежом. 
А.В. Кочетков (председатель). Новые доступы требуют новых методик. Существуют вирсунгоскопы. Уходят в прошлое расширенные операции. Следует информировать, что автор удостоен премии на международной конференции.