«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П.Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев

ДЕМОНСТРАЦИИ 
1. А.В. Светликов, Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев, С.В. Литвиновский, Ю.М. Боробов, Т.Х. Гамзатов (Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, Нейрохирургический центр имени проф. Г.С. Тиглиева, Центр сосудистой хирургии имени Т. Топпера). Удаление гигантской хемодектомы шеи, осложнённой прорастанием наружной сонной артерии.

Пациентка Г., 64 лет, поступила в Клиническую больницу № 122 имени Л.Г. Соколова в плановом порядке в мае 2011 г. с жалобами на опухолевидное образование правой половины шеи, подчелюстной области, затруднение при глотании, эпизоды головокружения, нарушение памяти. В декабре 2010 г. пациентка перенесла ангину, после чего обратила внимание на припухлость правой половины шеи. В связи с подозрением на опухоль окологлоточного пространства больная направлена в Ростовский НИИ онкологии. При дообследовании выявлена связь опухоли с сонными артериями, рекомендована госпитализация в ангиохирургический стационар. При обследовании (КТ головы и шеи, дуплексное сканирование и КТ-ангиография плечеголовных артерий) выявлена опухоль 6,6 х 5,2 см в области бифуркации сонной артерии, прорастающая стенку наружной сонной артерии и распространяющаяся к основанию черепа. Предварительный диагноз: каротидная параганглиома (хемодектома), тип 2 по классификации Shamblin. 19.05.2011 г. пациентка оперирована в объёме тотального удаления вагальной параганглиомы с резекцией наружной сонной артерии из трансмандибулярного околоязычного ретрофарингеального доступа справа. Оперативное вмешательство выполнялось двумя бригадами хирургов – нейрохирургической и ангиохирургической. Ввиду больших размеров опухоли с распространением до уровня основания черепа, выполнена срединная остеотомия нижней челюсти с подвывихом правой её половины в височно-нижнечелюстном суставе. В ходе оперативного пособия подъязычный, блуждающий, языкоглоточный нервы, элементы шейного симпатического сплетения, а также наружная сонная артерия резецированы. Гистологическое заключение: каротидная параганглиома, альвеолярный вариант. В раннем послеопе-рационном периоде отмечались явления дыхательной недостаточности, что потребовало формирования временной трахеостомы. Очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением ряда черепных нервов, включала в себя нарушение артикуляции речи, пережёвывания пищи и глотания, осиплость голоса, дисфагию, попёрхивание, синдром Горнера. На 9 сутки пациентка выписана из стационара. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В течение последующих 2 недель голос пациентки в значительной мере восстановился, прошли явления попёрхивания пищей. Через 5 месяцев признаки рецидива опухоли отсутствуют.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Опухоль была около 4 лет, но проявилась после ангины за 5 месяцев до операции. Больной было отказано в нескольких лечебных учреждениях. В гистологическом заключении степень инвазии не отмечена. Добавочный нерв входил в опухолевый конгломерат. Кроме ангиохирургов, в операционной бригаде были нейро- и ЛОР-хирурги, челюстно-лицевой хирург. Добавочный нерв входил в опухолевый конгломерат. Наружная сонная артерия проходила внутри опухоли. Сдавление нервов было подтверждено нейрохирургами. В настоящее время имеет место осиплость, которая постепенно уменьшается. Функция правой руки не ограничена, больная поднимает руку выше плечевого сустава.

ПРЕНИЯ
А.Ф. Романчишен. Подобные наблюдения публиковались. Избран доступ для опухолей основания черепа. Повреждено большое количество нервов - неясно, ствол блуждающего или возвратного нерва. Если поврежден блуждающий нерв, значит, нарушена функция диафрагмы. Любой ларингофарингит может привести к необходимости трахеостомии. Для сохранения функции добавочного нерва достаточно 10% проводящих волокон – это доказано сохранением функции правой руки. Опухоль доброкачественная – нервы можно было сохранить.
М.П. Королев (председатель). Больная несколько лет была с опухолью, но никто из врачей не обращал на это внимания. Современные методы исследования позволяют поставить диагноз раньше. Знание анатомии шеи требует ответов от нейрохирургов. Результат великолепный.

2. К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, П.С. Федорова (Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова, Городская Мариинская больница). Хирургическое лечение кисты пищевода. 
Больной М., 39 лет, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 14.04.2011 г. в плановом порядке с жалобами на периодическое затруднение прохождения твердой пищи. Подобные жалобы отмечает в течение 2 лет. Произведено рентгеновское исследование пищевода и желудка. Пищевод свободно проходим. Стенки эластичные, с четкими, ровными контурами, перистальтика активная. На уровне бифуркации трахеи по передней стенке пищевода определяется краевой дефект наполнения с четкими, ровными контурами, протяженностью 5 см, за счет мягкотканного образования размерами 5 х 3,8 см, вдающегося в просвет пищевода на 1/3 своего объема. Заключение: рентгеновские признаки лейомиомы бифуркационного отдела пищевода. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его розовая. На 32-34 см определяется экзофитное образование на передней стенке, шаровидной формы, с неизмененной слизистой оболочкой, гладкой поверхностью, размерами до 15 х 5 мм, выбухающее в просвет на ? диаметра пищевода. Заключение: лейомиома среднегрудного отдела пищевода. 15.04.2011 г. больной оперирован. Выполнена переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. Чуть выше v. azygos на уровне бифурка¬цион-но¬го сегмента определяется мягкоэластичное образование диаметром 4 см, исходящее из левой стенки пищевода. Плевра и мышечно-адвентициальный слой в области новообразования продольно рассечены на протяжении 6 см. При мобилизации образования нарушена его целость: выделилось около 30 мл гноя без запаха. После того, как образование спалось, выявлено, что оно представ¬ляет собой многокамерную кисту, стенка которой имеет эпителиальную выстилку. При ревизии полости кисты связи с просветом пищевода не обнаружено. Киста иссечена в пределах подслизистого слоя пищевода. В ходе мобилизации кисты вскрыт просвет пищевода на протяжении 1,5 см. Дефект ушит, восстановлена целость мышечно-адвентициального слоя. Послеоперационный диагноз: На¬гно¬ив¬шаяся многокамерная киста средней трети пищевода. Гистологическое заключение: мышечная и соединительная ткань, однорядный и многорядный уплощенный эпителий. При контрольном рентгеноскопическом исследовании пищевода на 4 сутки затеков контрастной взвеси и дефектов наполнения не выявлено. Больной начал питаться через рот. В послеоперационном периоде, на 7 сутки, в результате самовольной физической нагрузки, произошел разрыв перикостальных швов раны грудной стенки с внутриплевральным кровотечением. Выполнена реторакотомия, санация и дренирование правой плевральной полости. Выписан в удовлетворительном состоянии 04.05.2011 г. При контрольном обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет, изменений со стороны стенки пищевода не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Сейчас беспокоят умеренные боли в области раны. В 2009 году больной перенес холецистэктомию. Дисфагия беспокоила около 2 лет. Торакоскопия не планировалась. КТ могло бы помочь диагностике кисты. Температура тела была нормальной. В содержимом кисты выявлены грамотрицательные палочки.

ПРЕНИЯ.
М.П. Королев (председатель). Согласно данным из детской практики, кисты пищевода встречаются у 1 из 10 000 людей. Точно поставить диагноз могло бы эндоУЗИ. Оно могло бы четко определить слой, из которого исходит образование. Можно было оперировать без торакотомии. Лейомиомы наружного мышечного слоя можно удалять торакоскопическим доступом.

ДОКЛАД
А.Ф. Романчишен, К.В. Вабалайте (Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокринной системы). Новые страницы истории тиреоидной хирургии в России.

Исследован вклад выдающихся российских хирургов: Н.И. Пирогова, И.В. Буяльского, Н.А. Вельяминова, Ф.И. Иноземцева, А.А. Боброва, С.П. Фёдорова, В.А. Оппеля, Н.Ф. Лежнёва и их учеников в развитие тиреоидной хирургии. В возрасте 21 года во время письменного экзамена на степень доктора медицины Н.И. Пирогов изложил представления о функции, строении и основных моментах экстирпации щитовидной железы. В мае 1847 г. он во Владикавказе впервые в мире выполнил резекцию щитовидной железы под общим обезболиванием (меньше, чем через год после начала клинического использования эфира J. Warren). Подобные операции им выполнялись в 1852-1853 гг. с наложением 30-40 лигатур. В тот же период (май 1847 г.) под общим обезболиванием начали оперировать И.В. Буяльский в Санкт-Петербурге и Ф.И. Иноземцев в Москве. Н.А. Вельяминов в 1886 г. выполнил резекцию щитовидной железы в связи с диффузным токсическим зобом. В 1904 г. доктором Н.Ф. Лежнёвым, учеником профессора А.А. Боброва, заведующего кафедрой факультетской хирургии Московского университета, была защищена первая в России диссертация по зобу. В ней отмечено, что с 1893 г. в клинике А.А. Боброва было выполнено 106 операций на щитовидной железе под визуальным контролем возвратных нервов. F.G. Lahey опубликовал результаты применения такой методики в 1938 г. Ученик той же кафедры профессор С.П. Фёдоров, возглавивший кафедру факультетской хирургии Военно-медицинской академии, изучал структуру крови у тиреоидных больных, эктопический зоб, первым выполнил аллотрансплантацию тиреоидной ткани в 1920 г. В его клинике в эти годы операции на щитовидной железе составляли 10-20% от общего числа. В 1914 г. W. Mayo посетил кафедры профессоров Мартынова, Фёдорова, Отта, Турнера, Цейдлера, Вредена и дал высокую оценку состояния российской хирургии. Изучение фотографии, отражающей это событие, выяснение имён докторов, изображенных на ней, позволило познакомиться с теми, кто уже был или стал позже хирургической элитой России. Два ученика профессора И.Ф. Моера в Дерптском университете - Н.И. Пирогов и Ф.И. Иноземцев - создали условия для развития ти-реоидной хирургии в России. Первый основал кафедру госпитальной (факультетской) хирургии Военно-медицинской академии, второй - факультетскую клинику Московского университета. С одной стороны, ученики Ф.И. Иноземцева: Н.В. Склифосовский, С.П. Фёдоров, А.А. Бобров, Н.Ф. Лежнёв, Г.Ф. Цейдлер оказали влияние на формирование Е.С. Драчинской как тиреоидного хирурга в Ленинграде. С другой стороны, учителем Е.С. Драчинской был ученик С.П. Фёдорова – выпускник Военно-медицинской академии В.А. Шаак. Кафедрами общей и госпитальной хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института заведовали профессора В.И. Корхов и И.Д. Аникин – ученики С.П. Фёдорова. На этих кафедрах несколько позже работал Л.Н. Камардин, ученик Е.С. Драчинской и последователь В.И. Корхова и И.Д. Аникина. Результатом стала организация Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии. Заключение. Хронологический перечень славных имён выдающихся учителей отчётливо показывает основополагающую роль профессоров Московского университета, реализованную через их учеников и кафедру факультетской хирургии Военно-медицинской академии на становление школы эндокринных тиреоидных хирургов Санкт-Петербурга в целом и Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в частности.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев (председатель). Учитель жив, пока живы ученики. В докладе все ново, а некоторые сведения представлены впервые.