«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель М.П. Королев.

ДЕМОНСТРАЦИИ 
1. К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, Е.Ю. Калинин (кафедра хирургии имени Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Городская Александровская больница). Гастроинтестинальные стромальные опухоли в практике стационара скорой помощи. 
Пациентка Н., 47 лет, госпитализирована в Александровскую больницу 26.08.2011 г. в экстренном порядке. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 38°С, жидкий стул черного цвета. В ходе обследования был установлен диагноз: гастроинтестинальная стромальная опухоль двенадцатиперстной кишки, кишечное кровотечение. После проведенного лечения отмечалась нормализация общего состояния, стихание болей. 04.10.2011 г. пациентка была оперирована в плановом порядке в объеме панкреатодуоденальной резекции по Traverso-Longmire. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка Г., 48 лет, поступила в Александровскую больницу 05.07.2011 г. с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ с тяжелой степенью кровопотери (уровень гемоглобина 48 г/л). При ФГДС источника кровотечения не выявлено. В ходе спиральной компьютерной томографии было обнаружено образование правой половины брюшной полости, наиболее вероятно исходящее из стенки тонкой кишки. 06.07.2011 г. пациентка была оперирована. На расстоянии 25 см от дуоденоеюнального изгиба обнаружена опухоль 5 х 3 см, прорастающая все слои стенки тощей кишки. Произведена резекция участка тонкой кишки с формированием анастомоза «конец-в-конец». Послеоперационный период протекал без осложнений. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Первая больная в течение около 2 месяцев до поступления чувствовала тянущие боли в животе. Масса тела восстановилась. Уровень сахара крови в нормальных пределах. Сейчас принимает эссенциале. Лапароскопия не планировалась. Ангиографию не сделали по техническим причинам.

ПРЕНИЯ
К.В. Павелец. Размер опухоли 5 см, высокий индекс малигнизации говорят о том, что только оперативного лечения недостаточно. Возможны рецидивы, показана терапия гливеком (иматинибом).
М.П. Королев (председатель). Сейчас мы все чаще встречаемся с этими опухолями. Представлены два наблюдения опухолей, осложненных желудочно-кишечным кровотечением. При этих локализациях информативны ангиография, эндокапсула, интестиноскопия. Рецидивы заболевания возможны.

2. И.М. Самохвалов, В.А. Рева, А.Р. Гребнев, В.В. Суворов, А.А. Пронченко, И.В. Кажанов, К.Н. Алексеев (кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Внебрюшинная тампонада таза и ангиоэмболизация у пострадавшего с нестабильными переломами костей таза и внутритазовым кровотечением.
Пострадавший Б., 38 лет, был доставлен в клинику военно-полевой хи-рургии спустя 1 час после падения с высоты 3 этажа. При поступлении в кли-нику сознание угнетено до сопора, АД - 90/50 мм рт. ст. При нагрузке на тазовое кольцо явных признаков механической нестабильности не выявлено. При ультразвуковом исследовании живота определяется жидкость в пространстве Моррисона. После рентгенографии головы, груди, таза, конечностей (переломы костей левой половины таза, левой плечевой кости) выполнен лапароцентез выше пупка с диагностическим перитонеальным лаважем. Цитоз составил 250 тысяч эритроцитов в 1 мм3. Выполнена лапаротомия, при которой обнаружены инерционные надрывы брюшины, поверхностный разрыв селезенки, обширная внутритазовая гематома. Наложен аппарат внешней фиксации КСТ на таз. Несмотря на проводимую инфузионно-трансфузионную терапию, систолическое АД снизилось до 50-60 мм рт. ст., что послужило показанием к тугой тампонаде таза из отдельного внебрюшинного доступа над лоном. Спустя 10 часов после поступления в стационар, ввиду сохраняющейся нестабильности гемодинамики, выполнена селективная ангиография ветвей левой внутренней подвздошной артерии, при которой выявлено повреждение латеральной крестцовой артерии. Суперселективно введена суспензия из гемостатической губки Liostipt. В послеоперационном периоде гемодинамика стабилизировалась, что позволило удалить тампоны из полости таза на 2 сутки. В отсроченном порядке выполнен погружной остеосинтез левой плечевой кости и костей таза. Течение травматической болезни осложнилось развитием эндобронхита, пневмонии, сепсиса. Достигнуто выздоровление. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной чувствует улучшение состояния, болей в области переломов нет. Такая тактика ведения применена во второй раз. Первая больная прожила 3 часа. В подобных наблюдениях рекомендуется последовательность: внешняя фиксация – при неэффективности: тампонада – ангиография. Кровотечение из разрыва селезенки I степени остановлено электрокоагуляцией. Все процедуры заняли около 3 часов. До лапаротомии прошло 35-40 минут. Внебрюшинная тампонада выполнена после шва лапаротомического разреза. Для эмболизации латеральной крестцовой артерии использовали гемо-статическую губку.

ПРЕНИЯ
О.Н. Эргашев. Это первое успешное наблюдение и оно должно быть использовано в травмоцентрах I уровня. Технология КСТ-1 позволила снизить летальность в Ленинградской области при переломах таза, осложненных продолжающимся кровотечением, на 17%.
К.Г. Кубачев. Жидкости в брюшной полости было немного и, возможно, лапаротомия была не нужна. Для остановки кровотечения из селезенки предпочтительна аргоно-плазменная коагуляция. Тампонада может способствовать инфицированию пространства Моррисона.
К.Н. Мовчан. Больной выглядит прекрасно. Но одно наблюдение – еще не внедрение. Нужно накапливать материал. Возможно, подобная методика была описана ранее. 
М.П. Королев (председатель). Травма потребовала междисциплинарного подхода в считанные часы. Не менее интересно послеоперационное ведение. Больной требует реабилитации и в настоящее время.

ДОКЛАД
М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, П.В. Балахнин, М.Х. Фридман, Н.А. Карасева (Городской клинический онкологический диспансер). Анализ стентирования полых органов при их опухолевом поражении.
Материал исследования - 211 больных с опухолевым поражением полых органов. Для устранения непроходимости стентирование произведено 191 пациенту: трахеи и главных бронхов (9), пищевода (105), выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (16), зоны анастомоза (23), желчных протоков (27), сигмовидной кишки (3), мочеточников (8). Стентирование с целью восстановления целостности полого органа выполнено 20 больным: устранение недостаточности швов гастроэнтероанастомоза (3), разобщение эзофагореспираторных и эзофагомедиастинальных свищей (10), разобщение ректовагинального свища (2), устранение дефекта мочеточника (5). Осложнения после стентирования отмечены у 27 (12,8%) пациентов, среди них смещение стента (8), нарастание опухоли на стент (4), умеренное кровотечение (4), боли в течение суток после стентирования (7), закупорка стента пищей (4). Летальных исходов, непосредственно связанных со стентированием, не было.
Таким образом, стентирование полых органов является высокоэффективным щадящим методом восстановления проходимости и целостности полых органов у онкологических больных. С помощью стентирования имеется возможность не только улучшить качество жизни пациентов, но и подготовить их к более эффективному противоопухолевому лечению.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
При несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза стент удалили на 28 сутки, но чаще - на 14 сутки. Стоимость стента – 25-30 тысяч рублей. Кроме стентирования, проводились и другие лечебные мероприятия. За 3 года (2009-2011) установили 115 стентов пищевода. Это паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, иноперабельности, необходимости лучевой или химиотерапии. Лучевую терапию проводили при непокрытых стентах. Эндоскопический контроль положения стента проводился на 1 и 5 сутки. Максимальная длительность стояния стента – 6 месяцев. Решение о стентировании принимает комиссия. Методикой владеют многие эндоскописты города. Рассасывающиеся стенты не ставили при доброкачественных стриктурах.

ПРЕНИЯ
А.С. Иванов. Опыт лечения больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, показывает необходимость дифференцированного подхода к способу декомпрессии желчевыводящих путей. Стентирование не является "золотым" стандартом. Мы не используем стентирование в качестве предоперационной подготовки к радикальным оперативным вмешательствам, так как это увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. При предполагаемой длительности жизни более 6 мес. и дистальном блоке желчных протоков отдаем предпочтение гепатикоеюностомии. Наблюдение за больными показало более длительный срок до повторного обращения в клинику (холангит, рецидив желтухи) при сравнении с пациентами, когда в аналогичной клинической ситуации выполнялось стентирование. У соматически отягощенных больных и при не-благоприятном ближайшем онкологическом прогнозе стентирование гепатикохоледоха является вариантом выбора паллиативной хирургической помощи. При стенозах трахеи мы отказались от использования нитиноловых стентов в связи с недостаточностью их каркасных свойств.
К.В. Павелец. При раке пищевода для перевода больного в операбельное состояние стенты хороши. В год мы оперируем 40-60 больных пожилого и старческого возраста и замечаем значительное улучшение их состояния.
Г.М. Манихас. Стентирование каждого органа имеет свои особенности. Качество жизни улучшается за счет морального фактора – нет гастро-, коло- и прочих стом. Метод эффективен в качестве предоперационной подготовки. Лучевая терапия при стентировании адекватна. Но особое значение имеет экономическая сторона вопроса. 
М.П. Королев (председатель). Методика установки стента относительно несложна. Стоимость стентов – 20?80 тысяч рублей. Зачастую стентирование проводится иноперабельным больным. Это альтернатива операции Монастырского на фоне специфической терапии. Но стенты решают не все проблемы. Мы использовали их при кардиостенозах, у больных старческого возраста, при трахеопищеводных свищах после нейротравмы. Появились биодеградирующие стенты. Осложнений пока много – 20-30%. Стенты ломаются, соскальзывают. В квоты они не включаются.