«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

 

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель В.А. Кащенко.

ДЕМОНСТРАЦИИ 
1. Э.Г. Топузов, А.И. Кяккинен, И.С. Каширина, Р.Э. Топузов (кафедра госпитальной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова). Хирургическая реабилитация больной после тяжелой политравмы с повреждением промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки.
Больная Х., 1987 г.р., страдает сомнабулизмом, 15.11.2007 упала с высоты 5 этажа. Через 30 минут доставлена в больницу г. Алматы (Казахстан) с диагнозом «Политравма, травма костей таза с разрывом влагалища и прямой кишки». Пострадавшая длительное время лечилась в стационарах г. Алматы. В апреле 2008 г. больная прошла лечение в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу остеомиелита обеих стоп. 13.10.2010 пациентка обратилась в клинику госпитальной хирургии с жалобами на выраженную рубцовую деформацию промежности с повреждением сфинктерного аппарата тазового дна и прямой кишки, непроизвольное отхождение газов и кала. С целью подготовки больной к реконструктивной пластической операции 14.10.2010 больной через мини-доступ с использованием аппарата Прудкова сформирована сигмостома. Послеоперационное течение гладкое. Через 7 дней больная выписана из клиники. 11.02.2011 произведена реконструктивно-пластическая операция (проф. Э.Г. Топузов). На операционном столе выявлено, что ректовагинальная складка с дефектом тканей, истончена, замещена рубцовой тканью на глубину около 6 см. Произведен поперечный разрез спереди от входа в прямую кишку. Мобилизована задняя стенка влагалища от стенки прямой кишки. Рубцовые ткани стенки влагалища иссечены. Дефект стенки влагалища зашит двумя рядами швов (викрил 3.0-4.0). При дальнейшей мобилизации выявлено, что передняя полуокружность наружного сфинктера отсутствует. Имеется диастаз мышечных волокон на протяжении 4 см. Из рубцовых тканей выделены края наружнего сфинктера. Они сопоставлены и зашиты двумя рядами узловых швов (викрил 4.0). Затем обнажены края наружных ножек леваторов. Они сшиты по средней линии двумя рядами швов. Лигатуры завязаны из глубины наружу. Произведена пластика наружных половых губ. Послеоперационное течение гладкое. Через 11 дней больная выписана. 20.05.2011 г. больной выполнена операция - устранение сигмостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки из мини-доступа. Одновременно через другой мини-доступ в правом подреберье произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Послеоперационное течение гладкое. Больная была представлена на 2375 собрании Хирургического общества Пирогова 25.05.2011.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная удерживает стул и газы. Планирует замужество и роды.

ПРЕНИЯ
В.И. Ковальчук. Демонстрация соответствует определению, данному хирургии С.П. Королевым: «Хирургия – это такая редкая профессия, где человеческое горе превращается в человеческое счастье». 
С.В. Васильев. Возможно, что лапароскопическую колостому и устранение повреждений сфинктера удалось бы сделать одномоментно.
В.А. Кащенко (председатель). Достигнутый результат определяет современные принципы хирургии: этапность, малоинвазивность, междисциплинарный подход.

2. А.О. Аветисян, П.К. Яблонский, К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, О.М. Рыбальская, А.А. Кашинцев, М.Г. Ковалев, П.В. Гаврилов, Н.Ю. Скибарь, Н.И. Александрова, М.М. Назаренко (Санкт-Петербургский научно-ис¬сле¬дова¬тель¬¬ский институт фтизиопульмонологии, Городская Мариинская больница). Лечение осложненного эхинококкоза легких и печени. 
Больная У., 1979 г.р., поступила в СПбНИИФ 12.02.2010 г. в плановом порядке. Заболела остро в декабре 2009 г., когда появился приступообразный кашель до рвоты, повышение температуры до 40°С. Госпитализирована в стационар по месту жительства. Дифференциальная диагностика проводилась между внебольничной абсцедирующей пневмонией и инфильтративным туберкулезом в фазе распада. При обследовании данных за туберкулез не получено, проводилась консервативная терапия без существенной рентгенологической динамики. В СПбНИИФ при рентгенографии и КТ грудной клетки в С7 справа и в С8 слева выявлены два жидкостных образования с четким ровным контуром: справа до 8,0 см, слева до 5,5 см в диаметре, увеличенные паратрахеальные и бронхопульмональные лимфоузлы. На КТ брюшной полости в правой доле печени выявлено жидкостное образование до 3,5 см в диаметре. Выявлено ИФА с эхинококковым АГ - 1/1600. В связи с диагностированными двусторонними эхинококковыми кистами легких выставлены показания к операции. 04.03.2010 г. выполнена одномоментная двухсторонняя эхинококкэктомия ниж¬них долей легких. Кисты выделены из легочной ткани, хитиновая оболочка удалена, фиброзная капсула иссечена на ограниченном участке. Выявленные свищи обеих кист с сегментарными бронхами были ушиты П-образными швами. Послеоперационное течение гладкое. Спустя 1,5 месяца больная госпитализирована в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы. 17.05.2010 г. больной была выполнена операция – вылущивание эхинококковой кисты VII сегмента печени с перифокальным иссечением ткани печени. Послеоперационное течение гладкое. Спустя 2 года данных за рецидив не получено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Лапароскопическое удаление кист даже не планировалось из-за выраженного спаечного процесса. Торакоскопическое удаление считаем возможным. Операции переносятся хорошо, если не удается ткань легкого или печени, нет обсеменения поддиафрагмального пространства. Проводилась лекарственная терапия альбендазолом по схеме в течение 3 месяцев после оперативного лечения, так как известно, что на фоне лечения до операции возможны разрывы кист.

ПРЕНИЯ
В.А. Кащенко (председатель). Показательно планирование последовательности лечения. Эндовидеохирургические вмешательства возможны, но должны быть подкреплены опытом и оборудованием.

ДОКЛАД
М.Д. Ханевич, М.Х. Фридман, Э.А. Каливо, А.В. Хазов (Городской клинический онкологический диспансер, кафедра онкологии Санкт-Петер-бургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова). Хирургическая тактика при внеорганных опухолевых заболеваниях забрюшинного пространства. 
Хирургические вмешательства при опухолевых заболеваниях забрюшинного пространства имеют ряд особенностей, значительно затрудняющих проведение самой операции. Это связано с тем, что объект хирургических манипуляций расположен глубоко, за брыжейкой тонкой кишки, связан с забрюшинно расположенными органами и магистральными сосудами. Такого рода опухоли имеют высокую склонность к рецидивированию, частота которого достигает 80%. Пациентам приходится последовательно выполнять до 5 и более вмеша-тельств. При этом повторные операции имеют ещё большие трудности в связи с прогрессированием процесса, значительным нарушением анатомии, развитием грубых спаек и рубцов. Под нашим наблюдением находились 104 пациента с забрюшинными внеорганными опухолями, которые были подвергнуты хирур-гическим вмешательствам. У более, чем половины из них, были выполнены по⬬тор¬ные вмешательства. Следует отметить, что к комбинированным вмешательствам чаще всего приходилось прибегать при липосаркомах. Отдалённые результаты прослежены у 60 больных. Анализ результатов лечения больных показал, что забрюшинные внеорганные опухоли имеют способность к быстрому рецидивированию, а оперативные вмешательства при рецидивах более чем в половине наблюдений носят комбинированный характер, что требует от бригады хирургов соответствующего опыта и оснащения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Ангиография для эмболизации всегда нужна, но не позже, чем за сутки. Паллиативные операции имеют смысл. УЗИ и КТ обязательны. Для опухолей таза предпочтительнее МРТ, верхнего этажа - спиральная КТ. Биопсия обязательна, если есть возможность ее осуществить. Для выявления рецидива рекомендуем УЗИ раз в три месяца, при подозрении на очаг – томографические исследования. Различий течения опухолевого процесса в зависимости от способа диссекции тканей не выявлено. Все больные направлялись с диагнозом «Забрюшинная опухоль». При лимфомах чаще бывают узлы в других областях. При них прогноз лучше. После вынужденных перевязок нижней полой вены наблюдали полноценное развитие коллатерального кровообращения.

ПРЕНИЯ
Э.Г. Топузов. Проблема сложна и требует специализации. В мае 2012 года мы оперировали больного с опухолью весом 12 кг, а уже в октябре вновь пришлось вмешаться по поводу рецидива. Еще до операции желательно дифференцировать опухоль с лимфосаркомой, опухолью почки. Окончательное диагностическое мероприятие – лапаротомия. Тщательное оперирование позволяет выделить опухоль без повреждения жизненно важных органов. Мы наблюдали и оперировали больных с 4 и 5 рецидивами. 
А.В.Кочетков. Мы оперировали по поводу рецидивов 3 и 4 раза. Это междисциплинарная проблема: кроме хирургов, в операциях должны участвовать урологи, ангиохирурги, просто более опытные коллеги. 
В.В. Щукин. Первичные операции, как правило, проводятся в неспециализироанных учреждениях. Хирургическое пособие должно оказываться и тогда, когда до операции процесс кажется распространенным. Трепанобиопсия возможна всегда. Оптимальным доступом при операции является поперечная расширенная лапаротомия, доступ Юнга. При рецидивах мы оперируем только тогда, когда их размер превышает 5 см. Важным вопросом является профилактика тромбоэмболичесмких осложнений, особенно при чрезвычайно васкуляризированных опухолях. 
В.А.Кащенко (председатель). Опухоли требуют великолепной техники, тем не менее, сопровождаются рецидивами. Максимальная информация должна быть получена до операции. Это может изменить характер лечения при GIST-опухолях, лимфомах.