«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель В.А. Кащенко.

ДЕМОНСТРАЦИИ 
1. Э.Э. Топузов, Н.А. Пострелов, В.К. Балашов, А.И. Марков, А.В. Растегаев, И.Н. Кочанов

(кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова).

Диагностика и лечение больного с псевдоаневризмой селезёночной артерии, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.


Больной Щ., 41 года, поступил 04.01.2011 г., на вторые сутки от начала заболевания. Поступил в крайне тяжёлом состоянии, с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим шоком, тяжёлой степенью анемии (гемоглобин 38 г/л). За последний год больной 5 раз госпитализировался с подобными приступами в различные многопрофильные стационары Санкт-Петербурга. При комплексном обследовании источник кровотечения оставался не выявленным. В клинике 4 раза проводили фиброгастродуоденоскопию, УЗ-исследование брюшной полости, при котором выявлены кистозные образования хвоста и тела поджелудочной железы. Для детального обследования этих образований выполнена компьютерная томография с сосудистой программой. Это позволило обнаружить псевдокисты поджелудочной железы и в непосредственной близости от одной из них – аневризматическое расширение селезёночной артерии. Результаты подтверждены во время целиакографии. Произведены 3 попытки эндоваскулярной эмболизации аневризмы, однако полость аневризмы увеличивалась, и закономерно, через 7-10 дней, кровотечение рецидивировало. Это явилось показанием к операции – резекции тела и хвоста поджелудочной железы с сохранением селезёночной вены и селезёнки, что и было выполнено. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 14 сутки. В настоящее время пациент практически здоров. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Алкоголь употреблял как до, так и после операции. Болен около 2 лет. Кальцинаты были в паренхиме железы, не в протоках. Селезёночная артерия перевязана в двух местах, но кровоснабжение селезёнки не было нарушено. Такая возможность описана в трудах Р.В. Леонтьевой. После выписки никаких препаратов не принимал, уровень гликемии не нарушен.

ПРЕНИЯ
С.Я. Ивануса. Источник кровотечения – зона аневризмы. Мы представляли наблюдение такого же кровотечения из аневризмы селезёночной артерии в просвет панкреатоеюноанастомоза. Сохранение кровоснабжения селезёнки после перевязки селезёночной артерии возможно. Но нам пришлось сделать спленэктомию.
Б.Н. Котив. Подобная тема обсуждалась на одном из международных конгрессов. Нельзя исключить начальную степень цирроза печени и порталь-ной гипертензии. Описаны данные института имени Вишневского, где лечено 35 подобных больных. Эффективность эндовазальных процедур – около 50%. Резекционные вмешательства более надёжны. После 50 операций перевязки селезёночной артерии по поводу гиперспленизма мы удалили селезёнку только в одном наблюдении. 
В.К. Кулагин. Сейчас все меньше сообщений о чисто хирургических методах остановки кровотечений. Кровотечение из аневризмы в кисту – 1 наблюдение примерно на 900 желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопия здесь не помогает. Диагноз кровотечения при ангиографии можно поставить только в момент его продолжения. Тактика авторов правильная. 
М.П. Королев. Я помню 3 подобных больных. У одной больной в родах было кровотечение в толстую кишку, у второй – в желудок, третье наблюдение – в кисту. Только эндоскопии для диагностики и лечения больных недостаточно. Ангиография эффективна только на высоте кровотечения. Дополнительным методом является эндоУЗИ, показания к которому надо расширять. 
В.А. Кащенко (председатель). Больному повезло. Повторю тезис о необходимости междисциплинарного подхода, работы команды.

А.Л. Андреев, С.Г. Чуйко (ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»).

Лапароскопическая рефундопликация по Ниссен-Черноусову после операции по Дору у пациента с пищеводом Барретта. 


Больной М., 41 года, обратился в клинику «Скандинавия» по направлению гастроэнтеролога в связи с неэффективностью длительного консервативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В 2003 г. в одной из клиник Санкт-Петербурга была выполнена лапароскопическая операция по Дору, однако в скором времени у пациента вновь развились клинические проявления ГЭРБ, что потребовало постоянного проведения антирефлюксной терапии. По данным полипозиционного рентгенологического сканирования с контрастным веществом, видеоэзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией (кишечная метаплазия слизистой пищевода) и внутрипищеводной рН-метрии диагностирована фиксированная хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени, пищевод Барретта. 19.01.2011 г. выполнена операция – лапароскопическая рефундопликация по Ниссену-Черноусову. Больной выписан из стационара на следующий день после операции. В последующем проведены два сеанса эндоскопической аргоноплазменной деструкции и одна резекция изменённой слизистой оболочки пищевода Барретта. При наблюдении за пациентом в течение 1,5 лет отмечается хороший результат лечения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
По профессии больной специалист-компьютерщик (IT-специалист). Не-сколько лет принимал секретолитики. Похудеть не пытался. Рецидив клинических проявлений наступил через полгода после первой операции. Моторика пищевода не исследована, pH-метрия показала повышенную кислотность. При фиксированной грыже и коротком пищеводе постепенная мобилизация и тракция пищевода позволяют низвести до 6-8 см пищевода в брюшную полость. Кардия была на 3-4 см выше диафрагмы, длина пищевода 38 см. Ранее не был сформирован угол Гиса. Элемент Черноусова – сохранение вагусов. Сетки для лечения ГПОД не применяем. Шовный материал – этикон. Больной выписан на следующий день. Радиочастотная абляция более эффективна, чем аргоноплазменная коагуляция, но аппаратуры не было. После второй операции затруднения глотания не было.

ПРЕНИЯ
В.К. Кулагин. При ГПОД обязательна рентгеновская и эндоскопическая диагностика в ретрофлексии, манометрия и pH-метрия. При укорочении I степени (до 2 см) пищевод низвести легко. Показание к операции – клиника, неэффективное медикаментозное лечение в течение 3 месяцев. После лапароскопических операций рубцовый процесс такой же, как и после лапаротомии. Выполнение операции Дора здесь неубедительно. Если она выполняется, разделить пищевод и желудок очень трудно. Операция Черноусова – фундопликация по Ниссену после СПВ. Операция Дора предложена для исключения дисфагии и осуждать её не стоит. Пищевод Барретта был и до операции – тогда удалить слизистую оболочку было проще. 
А.М. Игнашов. Появился новый раздел хирургии – антирефлюксная хирургия. Нередки операции у больных с психосоматическими изменениями, отсюда возникает неэффективность оперативного лечения. Можно мобилизовать и низвести не более 5-6 см пищевода. Манжета должна быть сформирована на 3600. Но при этом возможны нарушения глотания, иногда даже требуется создание гастростомы по Витцелю. ГЭРБ часто сочетается с синдромом чревного ствола. Операция может сочетаться с ишемией пищевода. 
В.А. Кащенко (председатель). Демонстрация лапароскопического устранения ГПОД - европейского уровня. Устранение рефлюкса и пищевода Барретта важны в профилактике рака пищевода. Ещё не везде освоены суточная pH-метрия и манометрия.

ДОКЛАД
А.В. Карпенко, Л.Д. Роман, Р.Р. Сибгатуллин, Е.Н. Белова, Н.С. Чуманихина, Д.Н. Джалилов

(Ленинградский областной онкологический диспансер).

Опыт применения свободных реваскуляризированных лоскутов для пластики онкологических дефектов головы и шеи.


Целью настоящего сообщения является оценка результатов микрохирургической аутотрансплантации на отделении головы и шеи Ленинградского областного онкологического диспансера. С октября 2006 по февраль 2012 гг. произведено 55 операций. В большинстве случаев проводилась реконструкция верхнего отдела пищеварительного тракта - 43. Обширные мягкотканные дефекты в области головы и шеи служили показаниями в 12 наблюдениях. Во всех, кроме двух, наблюдениях реконструкция носила первичный характер. В качестве оптической поддержки использовались бинокулярные лупы с 2,5- и 4-кратным увеличением (18 первых операций) и операционный микроскоп (37 операций). Типы примененных лоскутов: лучевой кожно-фасциальный - 40, торакодорсальный - 5, переднелатеральный бедренный лоскут - 8, лопаточный кожно-костный лоскут - 1, тощекишечный трансплантат - 1. В послеоперационном периоде умер 1 пациент, летальность составила 1,8%. Тотальный некроз лоскута отмечен 6 раз. 5 лучевых и 1 торакодорсальный лоскут были потеряны из-за венозного тромбоза (2 случая), артериального тромбоза (1), послеоперационного нагноения раны (1). Причина потери оставшихся 2 лоскутов не может быть четко определена. В целом, реконструкция оказалась успешной в 87,3% наблюдений.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Методы компьютерного моделирования упрощают технику, но ими не пользовались. Рецидивы не определяются видом пластики. Из 25 человек с I-II стадией у 1 был регионарный и у 1 - местный рецидив. При III-IV стадиях рецидивы наблюдались почти в 50%. Показания к операции основываются на резектабельности и общесоматическом состоянии больного.

ПРЕНИЯ
В.А. Кащенко (председатель). Представлена довольно специфическая для онкохирургии тема. Вновь показано значение командного, мультидисциплинарного подхода.