«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. А.С. Прядко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк (кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Лечебная тактика при инсулиноме поджелудочной железы.

Пациентка И., 25 лет, поступила в клинику 20.06.2011 г. с жалобами на периодически возникающую общую слабость, эпизоды дезориентации в про-странстве, потери сознания с судорогами, которые возникали на фоне длительных перерывов в приеме пищи. Впервые эпизод потери сознания с судорогами развился в 2009 г. При исследовании уровня глюкозы крови во время приступа выявлена гипогликемия 2,2 ммоль/л. Эпизоды общей слабости, дезориентации стали возникать 2-3 раза в месяц. Пациентка обследовалась у невролога, диагностирована эпилепсия, назначена терапия. Несмотря на проводимое лечение, приступы слабости с дезориентацией сохранялись. За 2 недели до госпитализации в стационар возник тяжёлый приступ потери сознания со снижением глюкозы крови до 1,0 ммоль/л. Учитывая гипогликемию, выявляемую во время приступов, заподозрен органический гиперинсулинизм (ОГИ). В ходе стационарного обследования по данным биохимического и гормонального анализа крови установлено снижение уровня глюкозы натощак (1,2 ммоль/л), умеренное повышение С-пептида (2,71 нг/мл) и иммунореактивного инсулина (15,3 мкЕД/мл), а также значимое увеличение соотношения ИРИ/глюкоза (12,7). Уровень хромогранина А был в норме. При проведении пробы с голоданием через 16 часов отмечено снижение глюкозы крови до 2,7 ммоль/л с развитием предобморочного состояния, что подтвердило диагноз ОГИ. Уровень паратгормона и АКТГ в крови не превышал установленной границы нормы, что позволило исключить множественную эндокринную неоплазию I типа. При трансабдоминальном УЗИ патологических изменений поджелудочной железы не выявлено. Проведение эндоскопического УЗИ позволило обнаружить в головке поджелудочной железы (ПЖ) образование диаметром 3,0 см, прилегающее к верхней брыжеечной вене. Проведение СКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием подтвердило диагноз опухоли головки ПЖ в об-ласти крючковидного отростка. Таким образом, результаты обследования сви-детельствовали об инсулиноме головки ПЖ. Больная оперирована 28.06.2011 г. По передней поверхности головки ПЖ выявлена опухоль размерами 3,0 х 2,9 см. При интраоперационном УЗИ связи опухоли с главным панкреатическим протоком и крупными сосудами не выявлено. Выполнена энуклеация инсули-номы. Гистологическое исследование опухоли показало высокодифференцированную нейроэндокринную опухоль (НЭО) с очаговой инвазией капсулы. При иммуногистохимическом типировании установлена интенсивная экспрессия опухолевыми клетками хромогранина А и синаптофизина. Оценка индекса пролиферативной активности опухоли (Ki-67), который составил 4,7%, свидетельствовала о гистологическом типе НЭО Grade 2. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, уровень глюкозы нормализовался и составил при выписке 4,4 ммоль/л. В послеоперационном периоде дополнительное лечение (биотерапия, химиотерапия) пациентке не проводилось. При контрольном осмотре через 1 год после операции состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет. По результатам контрольных лабораторных исследований отклонений от нормы не выявлено. При УЗИ, СКТ поджелудочной железы новообразований не выявлено. Неврологическая симптоматика не определяется. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная связывает развитие болезни с ушибом живота. Изредка бывают боли в животе. Сахар крови однократно повышался до 9 мг%.

2. А.С. Прядко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк (кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова).

Диагностика и лечение нефункционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.

Пациентка К., 46 лет, поступила на лечение 22.09.2011 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие после еды, ноющего характера, умеренной интенсивности, которые беспокоят в течение последних двух лет. Находилась под наблюдением в поликлинике по месту жительства по поводу хронического панкреатита. При очередном УЗИ органов брюшной полости заподозрена опухоль поджелудочной железы (ПЖ). Пациентка направлена в стационар. В ходе стационарного обследования при трансабдоминальном УЗИ в области тела ПЖ выявлено образование размерам 3,3 х 2,2 см. Однако при КТ живота с внутривенным контрастированием убедительных признаков опухоли ПЖ не выявлено, установлены признаки хронического панкреатита. Выполнено эндоскопическое УЗИ, при котором на границе тела и хвоста ПЖ чётко визуализирована опухоль размерами 2,3 х 1,8 см. Для уточнения морфологической структуры опухоли выполнена транскутанная трепан-биопсия под УЗ-контролем. По данным гистологического исследования биоптата установлен диагноз нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (НЭО ПЖ) с неопределённым потенциалом злокачественности. Больная оперирована 06.10.2011 г. В области тела железы выявлена опухоль с чёткими контурами размерами 3,5 х 3,0 см, расположенная в толще паренхимы органа. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с опухолью. Гистологическое исследование удалённой опухоли показало высокодифференцированное НЭО ПЖ с признаками инвазивного роста в капсулу без инвазии сосудов. При иммуногистохимическом типировании установлена интенсивная экспрессия опухолевыми клетками хромогранина А. Оценка индекса пролиферативной активности опухоли (Ki-67), который составил 3,5%, свидетельствовала о гистологическом типе НЭО ПЖ Grade 2. Послеоперационный период осложнился развитием гнойного оментобурсита на 10 сутки. На фоне пункции и дренирования сальниковой сумки под УЗ-контролем и системной антибактериальной терапии проявления оментобурсита регрессировали. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. Отсутствие признаков регионарного и отдалённого метастазирования, высокодифференцированный характер опухоли и тип НЭО Grade 2, позволили не проводить пациентке на данном этапе дополнительное лечение (био- и химиотерапия). При контрольном обследовании через 1 год после операции состояние удовлетворительное, жалоб нет. По данным УЗИ органов брюшной полости, КТ живота признаков местного рецидива, прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Болей, судорог нет. Диету не соблюдает. Органосохраняющий характер операции и отказ от химиотерапии обусловлены умеренной степенью злокачественности опухоли. Схема наблюдения: в течение 5 лет 1 раз в 3 месяца, позже 2 раза в год.

ПРЕНИЯ
Н.Ю. Коханенко. Обе демонстрации показали возможности современного исследования. Проба с голоданием при инсулиноме опасна. Опухоли встречаются с частотой 1 на 100 тысяч населения. По поводу инсулином в Москве проведено 249 операции (А.В. Егоров), в Санкт-Петербурге несколько меньше (Н.А. Майстренко). Вылущивание допустимо не более чем у 20% больных. Ю.И. Патютко считает вылущивание противопоказанным. 5-7 лет живут 80% больных. Мы оперировали больную, которая наблюдалась эндокринологами в течение 6 лет, до того, как появились метастазы в печень.

М.П. Королев. Эти опухоли легко диагностируются с помощью эндоУЗИ. Метод позволяет провести радиочастотную абляцию этих опухолей. Обязательна тонкоигольная аспирационная биопсия.

К.В. Павелец. Высокий уровень диагностики позволил авторам ограни-читься меньшим объёмом вмешательства. При динамическом наблюдении позже можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию.

Н.А. Майстренко. Современные международные рекомендации ограни-чивают применение расширенных операций. Их использование – результат ошибок длительно наблюдающих за больными врачей.

А.С. Прядко. Объём операции в обоих наблюдениях основывался на международных рекомендациях. Конечно, энуклеацию крючковидного отростка можно делать не всегда.

Б.Н. Котив (председатель). Успех органосохраняющей операции и субтотальной резекции поджелудочной железы основаны на чётком понимании локализации опухолей, их гистологическом строении. Больные подлежат наблюдению.

ДОКЛАД, ПОСВЯЩЕННЫЙ 75-ЛЕТИЮ ПРОФЕССОРА Э.Г. ТОПУЗОВА. Э.Г. Топузов, М.А. Абдулаев, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина (кафедра госпитальной хирургии им. В.А.Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

Новообразования толстой кишки: современные аспекты диагностики и лечения.

Изучены результаты лечения 1926 больных с нарушением кишечной про-ходимости вследствие рака толстой кишки. Они были оперированы в клинике хирургических болезней им. В.А. Оппеля с 1986 по 2012 г. Разработанная классификация степени нарушения проходимости при колоректальном раке (Э.Г. Топузов, 1986), основанная на учёте клинических и лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, срочная колоноскопия и ирри-гография), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS, позволила обосновать выбор лечебной тактики. Из общей группы больных выделены ре-зультаты лечения 164 пациентов с декомпенсированным нарушением проходи-мости, т.е. с острой кишечной непроходимостью (ОКН), которым требовалась экстренная операция. Состояние этих больных оценивалось как тяжёлое, оценка тяжести по шкале SAPS была 8 и более баллов. Основным принципом хирургического лечения считали полную ликвидацию непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Для этого применяли специально разработанную оригинальную операцию (Э.Г. Топузов, 1986) - резекцию толстой кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника. У 49 больных это вмешательство дополняли интраоперационным толстокишечным сорбционным диализом. В этой группе послеоперационные осложнения наблюдались в 14%, летальность составила 6%, средний койко-день 15±4. Среди других пациентов послеоперационные осложнения отмечены в 29% наблюдений, летальность - 11%, средний койко-день 25±4. При стенозирующем раке левой половины толстой кишки, осложнённом диастатическими некрозами и перфорациями, наилучшие результаты были получены при выполнении субтотальной колэктомии (послеоперационная летальность 15%). Рациональный объем вмешательства зависит от специализации хирургического стационара и квалификации хирургов. Больным проводилось комплексное лечение, включая таргетную терапию. Состоялось чествование юбиляра.