«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели К.В. Павелец, Г.М. Манихас.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. Д.В. Гладышев, С.А. Коваленко, М.Е. Моисеев, С.С. Гнедаш, А.О. Эфендиев, Е.И. Сулименко (СПб ГБУЗ Городская больница № 40). Лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки по поводу рака ректосигмоидного отдела, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, после предварительной декомпрессии толстой кишки методом эндоскопического стентирования.

Больная Ч., 57 лет, поступила в СПб ГБУЗ ГБ № 40 в экстренном порядке 11.03.2013 на первые сутки от начала заболевания с клиникой острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждён рентгенологически. Ранее оперативных вмешательств пациентке не выполнялось. С целью уточнения диагноза после подготовки толстой кишки очистительными клизмами выполнена экстренная фиброколоноскопия, при которой выявлена стенозирующая опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки. Произведена биопсия. По проводнику через 2 мм просвет в центре опухоли установлен саморасправляющийся покрытый нитиноловый стент фирмы M.I.Tech длиной 110 мм. Произведена декомпрес¬сия толстой кишки. Пациентка дообследована в объёме КТ груди, живота, МРТ таза, фиброгастродуоденоскопии. Получено морфологическое заключение о био-псийном материале – высокодифференцированная аденокарцинома. После пред¬операционной подготовки, деконтаминации и окончательной разгрузки толстой кишки, через один месяц после стентирования, пациентке выполнена лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием первичного сигморектоанастомоза «конец-в-конец» при помощи циркулярного сшивающего аппарата. Препарат удален через минилапаротомный разрез над лоном. Течение послеоперационного периода неосложненное. Активизация пациентки, отхождение газов и стула отмечено на вторые сутки. Больная выписана на седьмые сутки после операции.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
У больной отмечалась склонность к запорам в течение многих лет. В 1990 году был удален полип из ободочной кишки. После этого родила двух детей. Метастазы были в 9 из 16 исследованных лимфоузлов. Больная консультирована в одном из городских онкоучреждений. Адъювантная терапия не рекомендована. Стент стоит около 40 тысяч рублей по федеральной квоте. Миграция стента возможна, проксимальнее или дистальнее сужения, особенно во время декомпрессии. Он может не раскрыться. Такие осложнения были у 3 человек из 15. Операция после стентирования может быть произведена минимум через 2 недели.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков. У больной не созданы условия полноценного лечения. Стентирование возможно лишь в 40%. Нельзя ограничиваться только одним методом реканализации опухолей - стентированием. Есть и другие.

Г.М. Манихас (председатель). Результат отличный. Больная вернулась к физической работе. Необходимо формулировать показания к установке дорогостоящих стентов. Не нужно держать больного в стационаре 2-3 недели. Лечение больной не закончено. Ей показана адъювантная терапия после иммуногистохимического исследования препарата.

К.В. Павелец (председатель). Использован современный подход. Больная избежала формирования колостомии, качество ее жизни улучшилось.

2. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, И.П. Костюк, А.Б. Лычев, С.В. Амбарцумян, М.В. Васильченко, К.В. Семенцов, А.Н. Русакевич, Д.К. Савченков (кафедра военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Современные возможности лечения метахронного первично-множественного рака (рак яичников и аденокарцинома прямой кишки).

Пациентка И., 1955 года рождения, впервые поступила в клинику ВМХ 31.01.2013. В анамнезе больной комбинированное лечение папиллярной цистаденокарциномы яичников низкой степени дифференцировки Т3сN0M0: 07.06.2004 - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника; 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР. 28.01.05 оперирована по поводу рецидива опухоли в малом тазу. Проведено 6 курсов ПХТ по схеме ТР. В 2009 г. выявлен метастаз в правую долю печени. 17.06.10 г. в НИИ им. И.И. Джа¬не¬лид¬зе выполнена фенестрация, дренирование кисты печени. По данным морфологического исследования: кистовидное образование печени с фиброзными стенками. Выстилка на большем протяжение отсутствует, имеются очаговые папиллярные разрастания недифференцированного эпителия, единичные ксантомные тельца, что не дает исключить метастатическую природу. Цитологическое ис-следование: в препаратах клеточный детрит, эпителиальные клетки отсутствуют. ФКС от 10.06.10 г. – органических изменений толстой кишки не выявлено. 08.02.11 по поводу распада метастаза печени с формированием абсцесса в клинике ВМГХ ВМедА выполнена атипичная резекция VI-VII сегментов печени. Послеоперационный период осложнился развитием желчного затека в поддиафрагмальное пространство, подкожной эвентрацией петли тонкой кишки, некротическим целлюлитом. 15.02.11 г. – релапаротомия, вскры¬тие, санация и дренирование гематомы, иссечение некротических тканей передней брюшной стенки, устранение эвентрации. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 05.03.11. В апреле 2013 г. выполнено удаление метастазов передней брюшной стенки, подмышечного лимфатического узла справа. В мае 2013 г. диагностирована аденокарцинома прямой кишки с распространением на шейку матки и мочевой пузырь. 28.05.2013 выполнена передняя экстралеваторная эвисцерация: передняя аппаратная резекция прямой кишки, экстирпация шейки матки, субтотальная резекция влагалища, экстирпация мочевого пузыря, деривация мочи по Брикеру. На 8 сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность ректосигмоанастомоза, проводилось консервативное лечение. 17.06.2013 выявлена частичная подкожная эвентрация. Операция: устранение эвентрации, некрэктомия, формирование двуствольной колостомы. Развилось нагноение лапаротомной раны. Заживление вторичным натяжением, наложены вторичные швы. Гистологическое заключение: низкодиф¬ференцированная аденокарцинома толстой кишки, бляшковидная форма. Опухоль прорастает все слои стенки кишки с инвазией в стенку мочевого пузыря и шейку матки. Метастазов в прилежащих лимфатических узлах не выявлено. 14.10.2013 выполнено устранение толстокишечного свища. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства на 15 сутки. Больная наблюдается до настоящего времени. По данным проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. 
Больная живет в Санкт-Петербурге с 2009 года, наблюдается на кафедре военно-морской хирургии ВМА. Превентивную колостому рекомендуем при низких анастомозах, неадекватной подготовке больных.

ПРЕНИЯ
Л.В. Поташов. Необходимо соблюдать форму работы общества. Доклад длится до 20 минут, демонстрация – до 7. В ответах докладчика не нужно благодарить за заданный вопрос.

К.Н. Мовчан. Эта больная должна наблюдаться в одном лечебном учреждении. В демонстрации видно затруднение взаимодействию врачей. Не отработана маршрутизация больных. Требует ответа вопросы, должен ли быть онколог в штате хирургического стационара и каковы должны быть его взаимоотношения с другими специалистами. Обе представленные демонстрации честные, жизненные.

К.В. Павелец (председатель). 10 лет борьбы за жизнь больной может служить руководством к действию.

ДОКЛАД
А.В. Павловский, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов, С.А. Попов, А.В. Козлов, С.В. Шаповал, А.С. Гуло (ФГБУ РНЦРХТ МЗ СР, Санкт-Петербург). Отдаленные результаты периоперационной внутриартериальной химиотерапии протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Цель доклада: проанализировать эффективность современного комбинированного противоопухолевого лечения больных аденокарциномой головки поджелудочной железы на примере 1-3-5-летней выживаемости.

Хирургия рака поджелудочной железы достигла предела технических возможностей, однако отдалённые результаты лечения остаются неудовлетворительными. Причинами являются поздняя диагностика болезни, низкая резектабельность, связанная с местной распространенностью опухоли и отдаленными метастазами за счёт лимфогенной, гематогенной, имплантационной диссеминации, периневральной инвазии. Преимуществами периоперационной противоопухолевой терапии являются: уменьшение риска диссеминации опухоли во время операции, возможность повышения числа радикально оперированных больных, увеличение безрецидивного периода и улучшение отдаленных результатов лечения в целом. Комбинированное лечение в ФГУ РНЦ РХТ (2000-2010) оказано 51 больному. Оно включало в себя: 1 этап - неоадъювантная в/а химиоэмболизация; 2 этап – радикальное хирургическое лечение – ГПДР; 3 этап - адъювантная внутриартериальная химиотерапия. Непосредственные результаты хирургического лечения статистически практически не отличались от контрольной группы, где проведено только хирургическое лечение (n=55). Отдаленные результаты достоверно отличались в исследуемой и контрольной группах. Основная группа: средняя продолжительность жизни (СПЖ) = 22,3±2,1 мес.; однолетняя выживаемость – 80,4%, двухлетняя – 58,8%, трехлетняя – 43,1%. Контрольная группа: СПЖ = 8,4±2,1 мес.; однолетняя выживаемость – 20,4%, двухлетняя – 11,1%, трехлетняя – 9,3%. Заключение: комбини-рованное лечение с применением периоперационной внутриартериальной химиотерапии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных протоковой аденокарциномой ПЖ.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Чувствительность к гемцитабину – у 30% больных. Регионарная химиотерапия – эффективный метод профилактики метастазирования в печень, но он не позволяет избежать лимфогенного метастазирования, развития карциноматоза брюшины. Не всегда надо чрезмерно расширять объем операции. Удаление крючковидного отростка приводит к тяжелой гипермоторной диарее, что для больного тяжелее, чем местный рецидив. Тяжело переносится тотальная панкреатэктомия – развивается тяжелый сахарный диабет, который трудно корригировать, полинейропатии. Поэтому лучше оставить какую-то часть железы. Критерии N и M не сопровождаются различиями в длительности жизни. Главный показатель – Т. Химиоэмболизация печени не равноценна химиоэмболизации поджелудочной железы – опухоль гиповаскулярна. Считаем целесообразной дооперационную лучевую или химиотерапию. Дискутабельны противопоказания к ГПДР в виде диссеминации опухоли или инвазии артерий. Инвазия вены – не противопоказание к радикальному вмешательству.

ПРЕНИЯ 
М.Д. Ханевич. Главная задача вмешательства – предупредить рецидив заболевания. Мы пользуемся криодиссекцией. Стадирование опухолей должно совершенствоваться. Протоковый рак остается трудной проблемой.

Н.Ю. Коханенко. Мы льстим себя надеждой на выздоровление, а 5 лет живет менее 10% больных. У 40% больных уже есть отдаленные метастазы даже при опухолях малых размеров. Со скальпелем за метастазами не угнаться. Криохирургия выдвинута на госпремию. Первые результаты применения гемзара показали его эффект у 30-40% больных. Пока не чувствуется эффект от фотодинамической терапии. ПДР возможна у 10-20% больных, остальные нуждаются в дополнительном лечении, которое должно быть эффективным. Локально прогрессирующую опухоль нужно удалять.

К.В. Павелец (председатель). Технические вопросы ПДР решены. Пути дальнейшего решения проблемы находятся в других областях онкологии.