«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

 Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, П.С. Федорова, Д.С. Русанов (кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМУ и Мариинская больница).

Лечение спонтанного разрыва пищевода (синдрома Бургаве) четырёхсуточной давности.

Больной Е., 42 года, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 18 января 2013 г. на 4 сутки заболевания с жалобами на боли за грудиной и в верхних отделах живота, одышку, слабость. При рентгеноскопии пищевода выявлен дефект в нижней трети, через который контраст попадает в левую плевральную полость. Оперирован в экстренном порядке. Из левостороннего абдомино-торакального доступа в 7 межреберье произведена операция - ушивание дефекта нижней трети пищевода. Санация и дренирование левой плевральной полости. Дренирование сальниковой сумки. Послеоперационный диагноз: синдром Бургавэ от 14.01.13. Осложнения: медиастинит, левосторонний пиопневмоторакс, сепсис. Эмпиема плевры слева. Фоновое заболевание: острый панкреатит (отёчная форма). После операции больной помещён в ОРИТ. На 4 сутки послеоперационного периода выполнена нижняя трахеостомия. На 8 сутки состояние больного с отрицательной динамикой, ближе к крайне тяжёлому. В экстренном порядке 26.01.13 произведены релапароторакотомия, некрэктомия, ушивание дефекта диафрагмы. Послеоперационный диагноз: подкожная эвентрация абдоминальной раны с частичным расплавлением диафрагмы и несостоятельностью швов рёберной дуги и диафрагмы от 26.01.13. Со вторых суток на ВИВЛ, состояние тяжёлое, стабильное. На 16 сутки трахеостомическая трубка удалена. На 17 сутки переведен из ОРИТ. Ежедневно по дренажу отделялось до 40 мл гнойного отделяемого. На кожную рану 06.03.13 наложены вторичные швы, сформирована проточно-промывная система в области отграниченного пиоторакса. Торако-абдоминальная рана зажила. При рентгеноскопии пищевода затёка контраста не выявлено. Выписан в удовлетворительном состоянии 11.04.13. Дренаж полости отграниченного пиоторакса удален амбулаторно 30.04.13.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Начало болезни – с появления острой боли за грудиной после рвоты пищей. Инвалид II группы. Туберкулёзом не болел. За помощью обратился сразу. Дренирование произведено в первые сутки в другом лечебном учреждении. Оперативный доступ был выбран осознанно для осмотра пищевода и желудка. Отмечена крепитация медиастинальной плевры. Наложены два ряда швов, прикрытые дном желудка. ФГС до операции не производилась. Флора была чувствительна только к колистину. До операции питался через рот. Питание производилось через зонд в течение 2 недель. Упоминаний о выздоровлении больных после четырёхсуточного разрыва пищевода в литературе обнаружить не удалось.

ПРЕНИЯ
В.К. Кулагин. Редкое заболевание – редко диагностируется. Характерна триада МакЛаррена – рвота, крепитация на шее, боль в грудной клетке. Больные поступают в кардиологические отделения под флагом острого инфаркта миокарда. Доступ выбран сложный. Задержка операции могла быть обусловлена диагнозом острого панкреатита (в эти сроки он стерильный). Медиастинит требует широкого раскрытия. Описан торакоскопический шов разрыва. О.Н. Эргашев. Существует тактика установки стента и дренирования плевральной полости. Говорить о шоке не совсем корректно.

К.В. Павелец. При подозрении на разрыв пищевода нельзя давать барий. В плевральной полости была почти вся пища, принятая больным за это время. Вряд ли здесь можно было обойтись стентированием или клипированием. Разрыв пищевода нужно зашивать всегда, но двухрядным швом – слизистую и мышечную оболочки отдельно.

Б.Н. Котив (председатель). Здесь имела место поздняя диагностика. Доступ авторы обосновали, но течение болезни не оправдало этот выбор. Оправдана пластика швов желудком или сальником.

2. И.П. Костюк, Л.А. Васильев, А.В. Карпенко, Р.Р. Сибагатулин, С.С. Крестьянинов (кафедра урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Ленинградский областной онкологический диспансер).

Мультидисциплинарный подход в лечении метастатического рака почки.

Пациент О. 58 лет, житель Ленинградской области, в марте 2013 года поступил в районную больницу г. Приозерска по поводу носового кровотечения. В контрольных анализах крови гемоглобин 71 г/л. После тампонады полости носа пациент переведён в клинику ЛОР-болезней Военно-медицинской академии. После удаления тампонов пациенту выполнена риноскопия, в ходе которой визуализировано объёмное образование, занимающее всю правую половину. Выполнена щипковая биопсия. Послеоперационный период осложнился рецидивным кровотечением. На фоне консервативной терапии и рыхлой тампонады полости носа последнее купировано. По результатам гистологического заключения, которое было получено через 7 дней после процедуры, был установлен диагноз метастаза светлоклеточного рака почечного генеза. Для консультации приглашён онкоуролог. Назначено дообследование: КТ головы, груди, живота, таза. По результатам обследования обнаружена опухоль правой почки размерами 6,2 х 5,6 х 5,1 см, накапливающая контрастное вещество на +28 ед. HU, вторичное поражение мягких тканей полости носа, носовых пазух. 15.04.2013 пациент поступил в клинику урологии ВМедА для планового оперативного лечения. 17.04.2013 года выполнена лапароскопическая циторедуктивная нефрадреналэктомия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6 сутки. Согласно последним рекомендациям, пациенту через 28 дней назначена таргетная терапия препаратами бевацизумаб и роферон. После первого цикла лечения при контрольной КТ головы, груди, живота, таза отмечен частичный ответ на лечение. Принято решение о проведении второго цикла таргетной терапии. После контрольной КТ головы, груди, живота, таза доказана стабилизация заболевания. Далее пациент был проконсультирован специалистом по опухолям головы и шеи. Пациент был госпитализирован в ЛООД, где после дообследования была выполнена латеральная ринотомия по Муру, удаление метастаза полости носа. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 8 сутки. При контрольном обследовании через 3 месяца после операции признаков прогрессии заболевания не выявлено. Ещё через 3 месяца также диагностирована ремиссия заболевания, при этом пациент не получает никакого специфического лечения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
ПЭТ и КТ не производились. Лечение проводилось бесплатно, по ОМС и квоте.

ПРЕНИЯ
К.Н. Мовчан. Больной из другого региона лечился бесплатно. Ему помогли мультидисциплинарный подход и современные технологии.

Б.Н. Котив (председатель). Об успешности лечения говорить ещё рано, но надо благодарить докладчиков за те усилия, которые они приложили для продления жизни больного.

ДОКЛАД
А.А. Кашинцев, Н.Ю. Коханенко, Е.Н. Имянитов, К.В. Павелец, А.Г. Иевлева, Н.М. Волков, Е.Н. Суспицин, Р.В. Фадеев, М.С. Диникин, К.Г. Шостка, Р.Г. Аванесян (кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова, общей хирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета; лаборатория молекулярной диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова; ГБУЗ Городской онкологический диспансер; ЛДЦ МИБС ГБУЗ Ленинградского областного онкологического диспансера). Значение молекулярно-генетических методов в диагностике и лечении рака поджелудочной железы.

Целью исследования являлось определение значения молекулярно-генетических методов в диагностике и лечении рака поджелудочной железы (РПЖ).

РПЖ занимает восьмое место по частоте в структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации. С 2009 по 2012 годы было исследовано 257 больных со злокачественными образованиями поджелудочной железы. Выполнялась оценка клинической картины, динамики уровня СА 19-9, чувствительности инструментальных методов (УЗИ, эндоУЗИ, МСКТ, МРТ), результатов хирургического и химиотерапевтического лечения. У 150 пациентов осуществлён анализ мутации BRCA1 5382insC, у 22 - BRCA2 6174delT, а у 8 больных была установлена полная кодирующая последовательность генов BRCA2 и PALB2 для выявления семейной формы РПЖ. Последним этапом в исследовании стала попытка создать на основании уровня экспрессии РНК генов, харак-терных для опухолей различных локализаций (KRAS, PSCA, CDX2, CDH17, F5, LIPF, UGRP, UPK2, TG, LPB, SPB), диагностическую панель с целью выявления рака поджелудочной железы среди карцином с неизвестной первичной локализацией. При оценке чувствительности инструментальных методов было установлено, что наиболее информативными были: эндоУЗИ - 92,4%, МРТ -92,7%, МСКТ с контрастированием - 91,8%. Увеличение СА 19-9 отмечалось в 71,7% наблюдений, при этом была получена статистически значимая корреляция между уровнем карбогидратного антигена, размером опухоли и её гистологическим типом, стадией заболевания и результатами лечения. Были выявлены больные - носители мутации в генах BRCA. При назначении специфической химиотерапии получены обнадёживающие результаты. При оценке экспрессии РНК было получено, что чаще всего определялась экспрессия KRAS (68,4%), CDH 17 (60,0%), PSCA (55,6%) и CDX2 (40,0%). При использовании данной панели достигается чувствительность выявления рака поджелудочной железы 61,3% среди карцином с неизвестной первичной локализацией.

Таким образом, можно сделать вывод, что применение молекулярно-генетических методов позволит улучшить диагностику первичного образования, когда инструментальные методы неэффективны, а также подобрать специфическую схему химиотерапии. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Единой прогностической модели ранней диагностики рака нет. У родственников были различные локализации рака. Дифференциальная диагностика рака и хронического панкреатита целью не ставилась.

ПРЕНИЯ 
Б.Н. Котив (председатель). Представлено новое направление диагностики рака поджелудочной железы, основанное на достижениях генетики и молекулярной биологии и дающее возможность выбрать наиболее эффективное лечение.