«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели М.Ю. Кабанов.

ДЕМОНСТРАЦИИ


Цель демонстраций: показать возможности и преимущества ретроперитонеоскопической адреналэктомии в положении на животе, благодаря чему удаётся избежать травматичной операции у пациенток с осложнённым течением син¬д¬рома Иценко-Кушинга и феохромоцитомой.

1. Е.А. Федоров, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, А.К. Ушкац, О.В. Кулешов, В.Ф. Русаков, С.Л. Воробьёв, И.В. Саблин (Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России).

Хирургическое лечение больной с осложнённым течением синдрома Иценко-Кушинга.

Пациентка К., 45 лет, госпитализирована в отделение эндокринной хи-рургии СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 24.02.12 с диагнозом «Синдром Иценко-Кушинга. Кортикостерома левого надпочечника. Множественные патологические компрессионные переломы тел позвонков». Считает себя больной с 2009 г., когда без видимой причины развились резкие острые боли в поясничной области, диагностирован компрессионно-оскольчатый перелом тела S1, перелом Тh8. В 2011 г. диагностирован низкоэнергетический перелом верхней трети правой плечевой кости. На основании изменения внешнего вида (грубая кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника), прогрессирующего остеопороза 19.12.11 была госпитализирована для обследования в отделение эндокринной хирургии СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова. При обследовании выявлено подавление АКТГ до 0,35 пгмоль/л, кортизол крови 1034 нмоль/л. При КТ от 18.08.11 выявлены распространённые дегенеративно-дистрофические изменения грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, компрессионные переломы тел Тh5-9, L4 позвонков, консолидированный компрессионно-оскольчатый перелом S1 позвонка, консолидированный перелом тела грудины. При КТ брюшной полости от 18.08.11 визуализировалось образование левого надпочечника 29х27х26 мм. С учётом гиперкортизолемии в качестве предоперационной подготовки назначен низорал 0,2 х 2 р/день. Из-за прогрессирования почечной недостаточности на фоне приёма низорала и явлений остеопороза, а также связанных с ними неврологических нарушений, больной было показано оперативное лечение по жизненным показаниям в объёме забрюшинной адреналэктомии. 28.02.2012 пациентке выполнена забрюшинная адреналэктомия слева в положении лёжа на животе. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. 07.03.2012 пациентка выписана под амбулаторное наблюдение хирурга и эндокринолога. В настоящее время функция правого надпочечника не изменена, отмечается положительная динамика денсито-метрических показателей позвоночника.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная работает медсестрой в одном из лечебных учреждений города.

2. Е.А. Федоров, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, А.К. Ушкац, О.В. Кулешов, В.Ф. Русаков, С.Л. Воробьёв, И.В. Саблин (Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России).

Хирургическое лечение больной феохромоцитомой левого надпочечника.

Пациентка Ф., 21 год, госпитализирована в отделение эндокринной хи-рургии СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 14.05.13 с диагнозом «Феохромоцитома левого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, кризовое течение». Жалобы на выраженную общую слабость, постоянное сердцебиение, повышение АД до 240/150 мм рт. ст. при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, частое безболезенное мочеиспускание. Считает себя больной с 04.2012, когда впервые стала отмечать повышение артериального давления. 03.04.13, в тяжелом состоянии, на фоне криза артериальной гипертензии и острой сердечной недостаточности, поступила в одну из больниц нашего города. Реанимационные мероприятия были успешными. Однако при расширении двигательного режима 17.04.13 г. состояние пациентки резко ухудшилось, регистрировалась фибрилляция желудочков, трижды в течение суток зафиксирована клиническая смерть. Реанимационные мероприятия вновь оказались успешными. В дальнейшем наблюдались неоднократные эпизоды подъёма АД до 240/120 мм рт. ст., тахикардии до 170 в минуту. При КТ выявлено образование левого надпочечника 49х46х38 мм. Гормональные ис-следования показали повышение экскреции метанефрина (459,3 мкг/с при норме до 60) и норметанефрина (1787 мкг/с при норме до 120). Пациентка в срочном порядке госпитализирована в отделение эндокринной хирургии СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Стабилизация гемодинамики и предоперационная подготовка проводились в течение 2 недель в условиях ОРИТ. Однако, несмотря на стабилизацию артериального давления, фракция выброса оставалась низкой. Успех традиционного оперативного вмешательства и даже лапароскопического доступа был крайне сомнителен. 28.05.2013 пациентке была выполнена забрюшинная адреналэктомия слева в положении лёжа на животе. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больная выписана под амбулаторное наблюдение эндокринолога, хирурга, кардиолога. В феврале 2014 г. пациентка обследована в отделении эндокринной хирургии нашего центра, признаков нарушения центральной и периферической гемодинамики не выявлено, функция правого надпочечника сохранена, признаков рецидива феохромоцитомы нет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Длительность операции 55 минут. АД 100/60 мм рт.ст., больная контролирует его 2-3 раза в день. Центральную вену надпочечника перевязываем как можно раньше. Работает один хирург, без ассистента. Колебания АД во время операции бывают, у больной повышалось до 200 мм рт. ст., но их контролируют и предупреждают анестезиологи. После перевязки вены подключается введение допамина. При ретропневмоперитонеуме газ вводится под фасцию Герота.

ПРЕНИЯ
М.Ю. Кабанов (председатель). Центр эндокринной хирургии города представил два успешных наблюдения применения нового доступа.

ДОКЛАД
А.Л. Андреев, А.Б. Морозов, С.Г. Чуйко (ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»).

Лапароскопические антирефлюксные операции на оперированном желудке.

До последнего времени считалось, что перенесенные операции на желудке являются противопоказанием для лапароскопических антирефлюксных операций. Однако, в настоящее время, в связи с развитием лапароскопической аппаратуры и инструментария, улучшения качества визуализации и совершенствования техники проведения лапароскопических операций, появилась возможность выполнения антирефлюксных операций на оперированном желудке. С 2008 по 2012 гг. авторы обладают опытом выполнения лапароскопических антирефлюксных вмешательств у 7 пациентов в возрасте от 32 до 50 лет, которым ранее производились операции на желудке. Первичные операции осуществлялись в других лечебных учреждениях. В одном наблюдении была традиционная резекция желудка по Бильрот-1, в 6 – лапароскопические (эзофагофундорафия по Дору – 3, бандажирование желудка по поводу ожирения – 2, фундопликация по Ниссену – 1). После операций прошло от одного до трех лет. Показаниями к повторным лапароскопическим операциям были: рецидивная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после операции по Дору – у 3 пациентов, соскальзывание фундопликационной манжетки после операции Ниссена - “slipped Nissen” – у 1, миграция на пищевод бандажа желудка – у 2, параэзофагеальная грыжа и перекрут культи желудка после резекции по Бильрот-1 – в 1 наблюдении. Кроме того, в трёх наблюдениях отмечалась выраженная дисфагия и в двух – пищевод Барретта с кишечной метаплазией слизистой. Всем пациентам были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции: рефундопликация по Nissen – у 2, рефундопликация по Nissen-Черноусову – у 2, удаление бандажа желудка и фундопликация по Nissen – у 2, рефундопликация по Toupet – у 1. Конверсий не было. В одном наблюдении была выполнена релапароскопия и остановка кровотечения из селезёнки. Двум пациентам с пищеводом Барретта антирефлюксная операция была дополнена эндоскопической аргоноплазменной деструкцией и резекцией изменённой слизистой оболочки. При контрольных обследованиях от 3 месяцев до 3 лет отмечен хороший ре-зультат лапароскопических операций. Лапароскопическая хирургия диафрагмальных грыж по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений. При проведении операции лапароскопическим методом по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии. Перенесённые операции на желудке не являются противопоказанием для лапароскопических антирефлюксных операций. У пациентов с пищеводом Барретта целесообразно сочетать эндоскопическую деструкцию изменённой слизистой оболочки пищевода с лапароскопической антирефлюксной операцией. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Работаем двумя инструментами. Средний койко-день 3 дня. Степень цилиндроклеточной метаплазии эпителия учитывается. У всех больных была низкая степень. Сетки не используем. Моторику пищевода, кислотность не определяем. Операция по Дору неэффективна, стараемся выполнить фундопликацию по Ниссену. Операцию делаем на следующий день после аргоноплазменной деструкции слизистой оболочки. Были 2 больных с ожирением – один оперирован в Москве, другой в Санкт-Петербурге. Больные после операции похудели, что является побочным эффектом антирефлюксной операции. Они быстрее ощущают насыщение. Обычно при морбидном ожирении и рефлюкс-эзофагите делаем сочетание слив-резекции и антирефлюксной операции. Осложнений аргоноплазменной коагуляции не наблюдали. Стоимость операции – 75-80 тысяч рублей. Один из авторов был в Пекине, где организовано специализированное отделение для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Процент неудач – 7-8%.

ПРЕНИЯ 
В.И. Кулагин. История лечения рефлюксной болезни насчитывает около 75 лет. Первое сообщение об операции в Ленинграде сделал М.П. Гвоздев в 1973 году. Лапароскопические вмешательства применяются около 20 лет. За последние 2 года в Санкт-Петербурге выполнены 172 и 200 операций. Уже есть сообщения о рецидивах. Нюансы хирургии, представленные авторами, очень важны. Мы отстаём в части проведения конференций по данной проблеме. Лучшее бандажирование – по Ниссену. Рецидивы после операции Дора не так часты, как указывают авторы. Она технически проще.

А.М. Игнашов. Мы оперировали более 100 больных. Неудачи антирефлюксных операций должны строго учитываться. По мере формулирования причин предлагались и методики. Расширенное пищеводное отверстие – значит, надо его сузить. Скользящая грыжа – значит, надо подшить желудок к пищеводу и диафрагме. Лучшая методика – по Ниссену. Повторные операции сложнее и опаснее. Опасны повреждения блуждающего нерва и ишемия пищевода. Больных надо тщательно исследовать. Заболевание часто сопровождается компрессией чревного ствола.

В.В. Стрижелецкий. После антирефлюксных операций развивается выраженный спаечный процесс. Наш опыт – 250 операций. Обязательны 3 момента: выделение пищевода, его низведение в брюшную полость, фундопликация. Оперируются чаще больные с осложнениями: кровотечением, выраженным болевым синдромом.

К.В. Павелец. Если нет высокой степени дисплазии – не надо иссекать слизистую оболочку. Оценка моторики пищевода обязательна. Часть рецидивов и неудач связана с неверным определением высоты нахождения желудка в средостении. Если она более 5 см, нет смысла низводить желудок – надо делать фундопликацию в средостении.

М.Ю. Кабанов (председатель). По глубине обсуждения проблемы считаю заседание полезным.