«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатель Э.Э. Топузов.

ДЕМОНСТРАЦИИ

К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, П.С. Фёдорова, Д.С. Русанов (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова; Мариинская больница).

Вариант хирургического лечения рака пищевода, осложнённого параканкрозным абсцессом средостения, у пациента зрелого возраста.

Цель демонстрации: обсудить тактику лечения и показать вариант хирургического лечения рака пищевода, осложнённого параканкрозным абсцессом средостения.

Больной С., 37 лет, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 5.12.13 в экстренном порядке из ГИБ № 30 им. С.П. Боткина, с жалобами на полную дисфагию, кашель, повышение температуры тела до 39оС, потерю веса до 15 кг. Считает себя больным на протяжении 5 месяцев, когда отметил появление прогрессирующей дисфагии, потерю веса. За месяц до госпитализации у пациента появился постоянный кашель, повысилась температура тела до 39оС. Неоднократно обращался в различные медицинские и специализированные учреждения города. В результате был поставлен диагноз: рак средней трети пищевода с формированием пищеводно-респираторного свища. Дисфагия III-IV cт. Рекомендовано дообследование в стационаре экстренной хирургической помощи. При обследовании (рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия пищевода, ФГДС с биопсией, ФБС, УЗИ органов брюшной полости, СКТ груди и живота с последующим 3D-моделированием) выявлен рак средней трети грудного отдела пищевода, осложнённый параканкрозным абсцессом размерами 6,5х6,1 см. Данных за пищеводно-респираторный свищ не получено. Отдалённых метастазов не выявлено. Патогистологическое заключение: плоскоклеточный рак. Предоперационный диагноз: рак средней трети грудного отдела пищевода, осложненный параканкрозным абсцессом средостения. Из сопутствующих заболеваний у больного имелся хронический бронхит курильщика (стаж курения 15 лет). 16.12.13 выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутригрудной эзофагогастропластикой и расширенной двухуровневой лимфодиссекцией в объеме D2 с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. При ревизии выявлена опухоль средней трети пищевода протяжённостью 10 см. Опухоль прорастает стенку пищевода, врастая в непарную вену, парааортальную клетчатку, интимно связана с мембранозной частью трахеи, правым главным и долевыми бронхами. Пищевод мобилизован над дугой аорты, отступя от видимой границы опухоли не менее 5 см, и пересечён. При мобилизации пищевода с опухолью вскрылся абсцесс средостения: выделилось около 200 мл детрита с примесью пищевых масс и бариевой взвеси. Стенками полости абсцесса являлись грудной отдел аорты, медиастинальная плевра проти¬воположной стороны, средняя и нижняя доли правого лёгкого. Выполнен грудной этап лимфодиссекции. Препарат удалён. Верхнесрединная лапаротомия. Отдалённых метастазов нет. Выполнен абдоминальный этап лимфодиссекции и сформирован желудочный трансплантат по принятой в клинике методике. Трансплантат переведен в грудную полость. Сформирован однорядный эзофагогастроанастомоз на шее из левостороннего колярного доступа. К полости абсцесса подведена отдельная ПХВ трубка. При патогистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак с ороговением, метастазы в параэзофагеальные торакальные и паракардиальные лимфатические узлы. В краях удалённого препарата опухолевого роста не выявлено. Пациент выписан в удовлет¬во-рительном состоянии на 29 сутки после операции на амбулаторное лечение у онколога по месту жительства.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. До операции обращался в различные лечебные учреждения города, где только приёма ждал до 10 дней. Стадия Т4N2M0. Объем абсцесса 200 мл. Стенки абсцесса частично ушиты, частично иссечены. На стенках абсцесса опухолевых клеток не обнаружено. После операции появилась осиплость голоса, небольшая дисфагия. Употребляет полужидкую пищу. проходимость анастомоза, по данным рентгеновского и эндоскопического исследований, хорошая. За 2 суток по дренажу выделяется 5-10 мл содержимого. Периодически по дренажу выделяется воздух, особенно при покашливании. Лучевая и химиотерапия не рекомендованы.

ПРЕНИЯ. В.Г. Пищик. Ситуация вопиющая. Молодой человек получил помощь поздно. Операция проведена отлично. Нежелательно проводить трансплантат через инфицированные ткани, можно было провести его в переднем средостении. Правильно, что анастомоз создан на шее, стенки абсцесса не прошивали и не сделали пневмонэктомию. К лечению можно добавить склерозанты, активную аспирацию. Ферменты не нужны, они растворяют фибрин. Если удастся удалить дренаж, можно возобновить вопрос о химиотерапии.

Э.Э. Топузов (председатель). Клиника имеет опыт хирургии пищевода, и она снова это доказала. Дефицит питания не позволяет применить химио- или лучевую терапию, больной нуждается в помощи нутрициологов.

2. К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, П.С. Федорова, Д.С. Русанов (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова ГБОУ ВПО СПбГПМУ и Мариинская больница).

Вариант хирургического вмешательства при рецидивирующем эхинококкозе печени.

Цель демонстрации: обсудить диагностику и тактику лечения. Показать необходимость использования антигельминтных препаратов при лечении эхи-нококкоза. Больной С., 31 года, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 21.11.12 в плановом порядке с жалобами на дискомфорт, периоди-ческие ноющие боли, дискомфорт в области правого подреберья, периодическое повышение температуры тела. Считает себя больным с конца 2009 г. 22.10.09 в экстренном порядке госпитализирован в один из стационаров города Санкт-Петербурга с диагнозом "Перитонит". Во время лапароскопии обнаружены явления серозно-фибринозного перитонита в результате разрыва двух кист правой доли печени. Выполнено удаление оболочек кист. Гистологическое исследование кист не выполнялось. Выписан в удовлетворительном состоянии 28.11.09. Со 2 до 7 июля 2012 года находился на лечении в этом же лечебном учреждении по поводу рецидива кист печени. 03.07.12 выполнена лапароско-пическая цистэктомия. Гистологическое заключение: "Эхинококковые кисты с множественными дочерними пузырями". В послеоперационном периоде антигельминтную терапию больной не получал. Через 2,5 месяца после второй операции отметил ухудшение самочувствия. Обследовался амбулаторно. По данным СКТ от 26.10.12 в правой доле печени определяются множественные кисты 72х64мм, 55х33мм, 36х26мм, 26х23мм., с учётом анамнеза, вероятнее всего, эхинококковые. После планового дообследования в Мариинской больнице (УЗИ, МРХПГ, РНГА) 26.11.12 больной оперирован с диагнозом "Эхинококкоз правой доли печени". Выполнена верхняя поперечная лапаротомия. При ревизии: имеются кистозные образования, распространяющиеся на V-VIII сегменты печени, в пряди большого сальника имеется плотное образование размером 2х2 см. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с удалением эхинококковой кисты пряди большого сальника. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости удалён на 10 сутки. Швы сняты на 14 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 16 сутки. Гистологическое заключение: множественные кисты с множественными некротизированными и жизнеспособными сколексами, в прилежащей ткани печени – очаговая хроническая перифокальная инфильтрация и фиброз. В послеоперационном периоде проводилась антигельминтная терапия альбендазолом. Обследован через полгода, год и полтора года после операции. Данных за рецидив заболевания не получено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной родился в Санкт-Петербурге, учился в Москве, служил в Североморске, был на Украине. Имел контакты с кошками, дикими животными. Процесс рассматриваем как диссеминацию, а не как рецидив.

ПРЕНИЯ
Б.Н. Котив. Операция радикальна. Доступ экономный. На предыдущих этапах лечение нельзя назвать полноценным.

А.К. Ушкац. Человек может заразиться только от собаки. Человек и овца – промежуточные хозяева. Овца ест траву с яйцами эхинокока из фекалий собаки, человек близко общается с собакой. Семейный эхинококкоз – результат общения с собаками и овцами. В диагностике важно определение эхинококкового антигена.

Э.Э. Топузов (председатель). Больной подлежит наблюдению, лечению с применением альбендазола по рекомендуемой схеме. Будем надеяться на благоприятный исход.

ДОКЛАД
А.М. Гранов, П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, В.В. Боровик, В.Н. Полысалов, Д.А. Гранов (ФГБУ РНЦРХТ МЗ СР, Санкт-Петербург).

Отдалённые результаты интервенционно-радиологических вмешательств в лечении пациентов с нерезектабельным гепатоцеллюлярным и метастазами колоректального рака в печень.

Цель доклада: обзор современных технологий интервенционной радиологии, применяемых в РНЦРХТ c 1990 по 2012 г.г. для лечения пациентов (n=900) с гепатоцеллюлярным и метастазами колоректального рака в печень. 
Основные методы интервенционной радиологии, применяемые для лечения данной категории больных: 1) химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) для создания кратковременной высокой концентрации химиопрепарата в опухоли с одновременным снижением системной токсичности; 2) химиоэмболизация печёночных артерий (ХЭПА) с целью получения пролонгированной высокой концентрации химиопрепарата и эффекта ишемии опухоли; 3) химиоэмболизация воротной вены (ХЭВВ) для усиления противоопухолевого эффекта от ХЭПА; 4) радиоэмболизация: внутриопухолевая лучевая терапия Y-90; 5) радиочастотная абляция и локальная деструкция опухоли. Результаты. Лечение гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Стадии заболевания согласно Барселонской классификации (BCLC): А2-А4 стадия - 17 (44%); В - 10 (26%); С - 12 (30%). Методы лечения: 1) ХИПА - средняя продолжительность жизни (СПЖ) - 9 месяцев; 2) механическая ХЭПА (МХЭПА) - СПЖ 20,2 мес., трёхлетняя выживаемость (ВЖ) 30%; 3) МХЭПА + ХЭВВ– СПЖ – 30,1 мес., трёхлетняя ВЖ 33%. МХЭПА перед ортотопической трансплантацией печени (ОТП) - 25 су-перселективных МХЭПА артерий опухоли у 11 пациентов из листа ожидания ОТП. Осложнений не было. Полный ответ на лечение - 4 (36%) больных. Частичный ответ у 2 (18%) пациентов. Всем выполнена ОТП в сроки 1-10 мес. после МХЭПА. Стабилизация роста опухоли у 2 больных, находятся на листе ожидания ОТП 4 и 18 мес. У 3 (34%) пациентов внепеченочное прогрессирование через 14, 15, and 18 мес. соотвественно. Лечение метастазов колоректального рака (КРР) в печень. Стадии болезни: Gennari II стадия и III стадия. Методы интервенционного лечения: с 2011 года ХИПА/механическая ХЭПА препаратом оксалиплатин с применением радиочастотной абляции. СПЖ – 22 мес. Однолетняя выживаемость – 93%, двухлетняя - 58%. Выводы: наши результаты комбинированной артерио-портальной химио-эмболизации свидетельствуют о том, что при ГЦР без сопутствующего цирроза и гиперваскулярных метастазах колоректального рака эта методика является наиболее эффективной. Артериальная инфузия остается наиболее распростра-ненным способом терапии гиповаскулярных метастазов в печень. Улучшение результатов может быть достигнуто с помощью применения чрескожной имплантационной инфузионной системы и радиочастотной абляции, использования новых технологий и химиопрепаратов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Основные критерии оценки: гистологическое исследование, анатомия артериальной и венозной систем печени. Особенно эффективно сочетание системной и регионарной терапии. Основное показание к регионарной терапии – неэффективность системной терапии. Противопоказание – печёночная недостаточность, билирубин выше 60 мкмоль/л, тромбоз воротной вены. Асцит не является противопоказанием. Самостоятельная химиоэмболизация воротной вены малоэффективна. В год выполняем до 1200 вмешательств.

ПРЕНИЯ 
Э.Э. Топузов (председатель). Хирурги города и страны знают коллектив, представляемый авторами, и направляют туда больных. Ценность доклада высока. Авторы пользовались барселонской классификацией, но существуют другие европейские и американские классификации. Авторы основывали оценку результатов на использовании методов лечения, но желательна рандомизация: какому больному поможет операция, кому трансплантация печени, кому системная и (или) регионарная терапия. Желательно чаще проводить заседания совместно с онкологами.