«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатель Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов, Р.Р. Ру¬шанов (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Лечение проникающего ранения черепа и головного мозга из огнестрельного оружия ограниченного поражения.

Цель демонстрации – показать, что энергии ранящего снаряда огнестрельного оружия ограниченного поражения при выстреле с близкого рассто¬яния достаточно для нанесения тяжелого проникающего черепно-мозгового ранения с разрушением стенок лобной пазухи. Диагностика и лечение таких ранений должны включать компьютерную томографию головы, первичную хирургичес¬кую обработку раны черепа и головного мозга по общим принципам лечения ог¬не¬стрельных ранений, нейрореанимацию и интенсивную терапию, раннюю реабилитацию с краниопластикой дефекта черепа.

Пациент И., 42 лет, доставлен в клинику военно-полевой хирургии бригадой скорой медицинской помощи спустя 1,5 часа после получения в конфликтной ситуации ранения в голову из травматического оружия «Оса» с расстояния 1,5 метров. Потеря сознания на несколько минут была сразу после ранения, в дальнейшем уровень сознания – умеренное оглушение. На догоспитальном этапе наложена асептическая повязка на рану, шейный отдел позвоночника иммо¬би¬лизирован полужесткой шиной-воротником. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Сознание на уровне глубокого оглушения. Предъявляет жалобы на головную боль, двоение в глазах. Пульс ритмичный, 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. После снятия повязки в левой лобной области обнаружена рана округлой формы диаметром до 2,0 см, из которой отмечено кровотечение и выделение небольшого количества мозгового детрита. При КТ головы выявлен дырчатый перелом лобной кости слева с повреждением обеих стенок лобной пазухи, мелкие костные отломки в области перелома, инородное тело металлической плотности в области полюса левой лобной доли, гемосинус лобной пазухи, кровь в ячейках решетчатой кости. Признаков дислокации мозга нет. Диагноз: пулевое огнестрельное (из оружия ограниченного поражения) простое слепое проникающее ранение черепа в лобной области слева с тяжёлым повреждением головного мозга, дырчатым ос¬коль¬чатым переломом лобной кости с повреждением стенок лобной пазухи, переломом основания черепа в области передней черепной ямки. Ушиб-размозжение полюса левой лобной доли. Субарах¬ноидальное кровоизлияние. Инородное тело (пуля) левой лобной доли. Рваная рана лобной области слева. Продолжающееся наружное кровотечение, гемо¬ликворея, назогемоликворея. Учитывая проникающее огнестрельное черепно-мозговое ранение с инородным телом в левой лобной доле, наружную ге¬мо¬ликворею и продолжающееся наружное кровотечение, по срочным показаниям выполнена операция – первичная хирургическая обработка проникающего огнестрельного ранения с повреждением левой лобной доли. В ходе оперативного вмешательства выполнена резекционная трепанация черепа в лобной области слева с вовлечением дырчатого перелома и санацией лобной пазухи. Удалены свободные костные отломки в области раневого канала. Извлечена пуля от «Осы». Остановлено продолжающееся кровотечение из корковых сосудов лобной доли. Полость раны мозга дренирована приточно-отливной системой. Выполнена пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Сознание восстановилось до ясного. На 5 сутки раненый переведен на общее отделение. После курса консервативного лечения он активизирован в пределах отделения. Сохраняется невыраженное косоглазие с положительной динамикой. На 20 день выписан из клиники для дальнейшего амбулаторного лечения у невролога и офтальмолога по месту жительства. В планах дальнейшей реабилитации – выполнение краниопластики дефекта черепа (через 2 месяца).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Назолимфорея возникла после перевода больного в вертикальное положение. Она лечилась наружным люмбальным дренажом и антимикробной терапией.

ПРЕНИЯ. И.М. Самохвалов. Оружие ограниченного поражения чрезвычайно распространено. Только в Санкт-Петербурге оно есть у 60 тысяч человек. Раны не требуют обширного иссечения.

Б.Н. Котив (председатель). История изучения раневого процесса насчитывает более 100 лет. Травмы оружием нелетального поражения изучали еще С.С. Гирголав и М.И. Кузин. Авторы издали монографию об этих поражениях. Тактика должна быть более сдержанной.

2. И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов, C.В. Недомолкин, В.В. Денисенко, А.Р. Гребнев, С.И. Микитюк, А.В. Петров (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Многоэтапное хирургическое лечение пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой головы, груди и множественными повреждениями опорно-двигательной системы.

Пострадавший З., 41 года, переведен в клинику 3.02.2014 из лечебного учреждения области, где в течение 12 суток находился на лечении после падения с высоты 5 этажа. Диагноз: тяжёлая сочетанная травма головы, груди, таза. Открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжёлой степени с формированием субдуральной гематомы в правой теменно-затылочной области. Травматическая ишемия правой лобной, височной долей головного мозга (I типа). Субарахноидальное кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа в передней черепной ямке. Закрытая травма груди с множественными двусторонними переломами ребер с обеих сторон. Перелом тела и ости левой лопатки. Ушиб левого легкого. Закрытая вертикально неста-бильная травма таза с переломами обеих лонных и седалищных костей, разры-вом левого крестцово-подвздошного сочленения. Поперечный перелом облас-ти левой вертлужной впадины. Оскольчатый перелом задней стенки и задней колонны правой вертлужной впадины с задненижним вывихом бедра. Посттрав¬матическая невропатия правого седалищного нерва. В медучреждении области выполнены торакоцентез, лапароцентез, трахеостомия, вправление выви¬ха бедра. При поступлении в клинику дополнительно диагностированы пов¬тор¬ный вывих правого бедра, краниальное смещение левой половины таза на 3 см. Выявлены осложнения: слизисто-гнойный трахеобронхит, инфекция мочевыделительной системы, гиповентиляционный пансинусит. После проведенной подготовки 07.02.2014 устранено смещение левой половины таза, фиксированы крестцово-подвздошного сочленение и переломы левой вертлужной впадины канюлированными винтами. 11.02.2014 выполнены открытое вправление вывиха правого бедра, остеосинтез перелома задней колонны и заднего края правой вертлужной впадины погружными металлоконструкциями, задняя внутренняя дистантная фиксация левой половины таза. 24.02.2014 произведена открытая репозиция, накостный остеосинтез переломов левой лопатки. Послеоперационный период без осложнений. Пострадавший активизирован в пределах кровати, готовится к переводу в реабилитационный центр после заживления ран. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В первом лечебном учреждении стабилизация перелома таза не проводилась, гематомы не дренировались (последнее и не нужно). Объем внутритазовой гематомы – от 1,5 до 3-4 л. Диагноз травматического шока поставлен в первичном учреждении. Лихорадка может продолжаться 3-4 недели, до рассасывания гематомы. Иммобилизация уменьшает кровопотерю. Питание проводилось парентеральное и зондовое. Пролежней у больного не было. Первый стационар в систему травмоцентров не входит.

ПРЕНИЯ.
И.М. Самохвалов. Организуемая система травмоцентров пока еще работает не на полную мощность. Хирурги в большей степени боролись с деформациями, чем с кровотечением. Только система может помочь снизить летальность. Такой больной должен был быть госпитализирован в травмоцентр I уровня, где организована многопрофильность травматологов.

О.Н. Эргашев. В Ленинградской области созданы и оснащены 12 травмоцентров 1 уровня. Лечение успешно, но первый этап был затянут. На начальном этапе тактика не соответствовала активной тактике и созданной маршрутизации. Необходимо пользоваться единой шкалой тяжести травм.

Е.В. Братчиков. Жители Санкт-Петербурга должны лечиться в ВМА имени С.М. Кирова или НИИСП имени И.И. Джанелидзе. В области есть два субъекта: область и город. Больные из области должны лечиться в областных лечебных учреждениях. Больному повезло: он прожил 12 суток до начала полноценного лечения. Вопросы госпитализации должны решать не родственники, а врачи. В Кронштадте есть КТ, дежурят нейрохирурги, консультируют врачи Мариинской больницы и НИИСП имени И.И. Джанелидзе. Б.Н. Котив (председатель). Удивительно, что больной жил 12 суток без современной иммобилизации. В лечении следует отметить применение малоинвазивных методик с положительным результатом.

ДОКЛАД
И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров, А.Н. Петров, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, П.Г. Алисов, В.А. Рева (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Хирургический опыт современных военных конфликтов.

Фундаментальные положения военно-полевой хирургии получили значительное развитие за последние десятилетия. Существенный вклад в формирование современных представлений о системе оказания хирургической помощи раненым внес опыт российской военной медицины, полученный в военных конфликтах в Афганистане (1979-1989) и на территории Северокавказского региона Российской Федерации (1994-2002). Заслуживают внимания публикации зарубежных военных медиков по материалам последних военных конфликтов в Ираке, Афганистане и Центральной Африке. Накопленный опыт позволяет выделить основные особенности оказания хирургической помощи в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах как «асимметричных конфликтах низкой интенсивности». В организации оказания медицинской помощи раненым выделяются периоды маневренных боевых действий и рейдовых действий войск, условия которых принципиально отличаются. При маневренных боестолкновениях своевременное оказание медицинской помощи и эвакуация раненых затрудняются, что требует выдвижения вперед (на уровень 2) дополнительных хирургических сил и средств. При переходе к рейдовому характеру боевых действий медицинские части и военные госпитали развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания в них хирургической помощи. Эшелонирование военных госпиталей с приближением к зоне конфликта многопрофильных, хорошо оснащенных, с персоналом, подготовленным в хирургии политравм (уровень 3), обеспечивает своевременное оказание специализированной медицинской помощи раненым по неотложным и срочным показаниям. В целом ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации значительно меньше, чем в крупномасштабной войне, но доля тяжелораненых увеличивается. Это происходит благодаря улучшению догоспитальной помощи и эффективному использованию авиамедицинской эвакуации раненых с сокращением сроков их доставки. Применение относительно небольших воинских контингентов при мощных военно-медицинских ресурсах мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреж¬дений (лапаро- и торакоскопии, эндоваскулярные вмешательства и др.). Б.Н. Котив (председатель). Доклад содержателен, отмечена эволюция военно-полевой хирургии.