«Индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

 

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ  +7 (812) 951 - 7 -951

 

Современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической «футлярности» и «зональности». При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая — в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования. 

Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление оцухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу вловачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным. 

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения. Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную. В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить. 

Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные. 
Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой. В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов. В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы. 

Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы). При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации. При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т.д. Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются. 

Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных. Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак). При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани. В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию — как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений. 

Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии. 

Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов. 

Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде. Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов. При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов. 

Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа. Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы. Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах. 

Другая группа интра- и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения. Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных. Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении. В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов. 

С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли. Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом. Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии. В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего (радикального) лечения другими современными методами.