«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Читайте также ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ >>>

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:
дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см; вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.
Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректум до мышц тазового дна.
Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца.
При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.
Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.
При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.
Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.
Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования.
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения ректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.
Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания.
0 стадия
Операция:
полипэктомия;
резекция прямой кишки;
трансанальное иссечение опухоли.
Наблюдение.
I стадия
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Наблюдение.
II стадия.
Предоперационная лучевая терапия.
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Наблюдение.
III стадия
Предоперационная лучевая терапия.
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2-3 недели).
Наблюдение.
Адъювантная химиотерапия:
1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/м2 + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/м2; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.
2. Капецитабин по 1250 мг/м² 2 раза в день внутрь дни 1-14, перерыв дни 15-21, всего 8 курсов.
IV стадия
Операция (по показаниям – колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
После комбинированных операций:
послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных метастазах в отдаленных органах);
наблюдение.
Системная химиотерапия:
1. Тегафур по 400-500 мг/м² внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30-40 г,
интервал между курсами 3 недели.
2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,
интервал между курсами 1 неделя.
3. Кальция фолинат 200 мг/м2 внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни, фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
интервал между курсами 2 недели.
4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/м² внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/м2 внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
интервал между курсами 2 недели.
5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/м² внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/м2 внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/м² внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/м² внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни;
интервал между курсами 2 недели.
6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела – ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста – VEGF, EGFR).
Симптоматическое лечение.
Стандартная методика предоперационной лучевой терапии
Лучевая терапия проводится в статическом или ротационном режимах (+900 сзади) на гамма-терапевтических установках с зарядом 60Со или тормозным излучением на ускорителях высоких энергий (15-20 МВ). Предпочтительно объемное планирование облучения. При статическом облучении используется трехпольная методика (1 крестцовое и 2 паракрестцовых поля) или четырехпольная методика (2 боковых и 2 паракрестцовых поля). Размер полей 6-8×8-16 см в зависимости от локализации и протяженности опухоли по длине кишки. В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Ритм облучения ежедневный. Разовая доза на очаг и зону регионарного метастазирования (параректальная клетчатка) – 5 Гр. Суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования – 25 Гр.
Операцию проводят через 1-3 дня после окончания лучевой терапии.
Лучевое лечение
При местнораспространенном (Т4) нерезектабельном раке прямой кишки, обусловленным врастанием опухоли в кости и стенки таза, проводят дистанционную лучевую терапию РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. В объем облучения входят опухоль и 2-5 см тканей субклинического распространения, а также зоны регионарного метастазирования, включая внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Используют 3-4 польную методику (box-методика) на ускорителях тормозным излучением. По решению консилиума возможно проведение одновременного химиолучевого лечения на основании фторурацила. Через 2-3 недели консилиумом ведущих специалистов решается вопрос о резектабельности опухоли. При невозможности радикального удаления опухоли продолжают лучевую терапию до СОД изоэквивалентной 80-90 Гр.
Неоперируемые больные раком прямой кишки (отказ от операции, операция непереносима по функциональным показателям и т.д.) подлежат лучевой терапии по радикальной программе.
Дистанционную лучевую терапию проводят непрерывным курсом РОД 2 Гр до СОД 70 Гр или по расщепленному курсу в 2 этапа: 1-й этап – РОД 4 Гр до СОД 28 Гр (изоэквивалентно 40 Гр); через 2-3 недели – 2-ой этап РОД 2 Гр до СОД 30-40 Гр.
Возможно проведение сочетанной лучевой терапии в 2 этапа: 1-й этап – дистанционная лучевая терапия РОД 2 Гр до СОД 50 Гр; через 10-14 дней проводят 2-ой этап: внутрипросветная лучевая терапия РОД 3 Гр до СОД 15-21 Гр.
Доза на петли тонкой кишки не должна превышать СОД 45 Гр.