Все эндоскопические манипуляции в урологической практике можно разделить на три группы: диагностические, лечебно-диагностические и лечебные. Среди диагностических наиболее распространены уретроскопия, цистоскопия, уретеро- и пиелокаликоскопия. Показания к проведению диагностических эндоскопических исследований весьма обширны (в первую очередь — подозрение на опухоль уротелия). Вместе с тем, ценные сведения при эндоскопических инструментальных исследованиях реально получить при туберкулёзе, МКБ, воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, ВМП и др.
Стремление к наименьшей инвазивности и высокая разрешающая способность сделали ультразвуковое исследование (УЗИ) первым методом обследования. Сведения, полученные именно при УЗИ, используют для определения целесообразности выполнения той или иной эндоскопической процедуры. Первоначально полученная при УЗИ информация нередко предопределяет объём необходимого эндоскопического пособия. Ранее в урологии существовало положение: при подозрении на опухоль мочевого пузыря главный метод уточняющей диагностики — цистоскопия, при которой не только выясняют характеристики опухоли, но и берут кусочек ткани для морфологического исследования. Дальнейшее лечение обычно планируют после морфологического заключения. В настоящее время наличие опухоли в мочевом пузыре или подозрение на опухоль устанавливают при УЗИ наполненного мочевого пузыря. Возросшие возможности эндоскопических манипуляций позволяют планировать и осуществлять лечебно-диагностическое пособие, а именно: под наркозом исследовать мочевой пузырь, произвести резекцию мочевого пузыря с помощью монополярного или биполярного тока, при необходимости использовать вапоризацию. Лечебно-диагностический характер эндоскопические манипуляции носят при явно доброкачественных новообразованиях (папилломах) ВМП, и в частности — мочеточника.
Одним из самых часто применяемых диагностических методов является уретроцистоскопия — осмотр мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Цистоскоп состоит из тубуса, через который подают промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом (для удобства проведения инструмента), оптической части, которая имеет волоконное освещение, и одного или двух рабочих каналов для проведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов. Кроме ригидных цистоскопов существуют также фиброцистоскопы, изгиб которых может изменяться в ходе исследования. Ими особенно удобно проводить осмотр передней стенки мочевого пузыря. Основные показания к уретроцистоскопии — гематурия, послеоперационный контроль над опухолями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их морфологическая верификация, доступ к мочевому пузырю и устьям мочеточников для осуществления вмешательств на ВМП. Противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания (острый простатит, острый уретрит), так как возможно развитие уросепсиса. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также с искусственными клапанами сердца. У этой группы пациентов при любых урологических вмешательствах проводят антибиотикопрофилактику. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует назначение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно за 1 ч до исследования с повторением через 8–12 ч.
Цистоскоп. 1 — тубус цистоскопа с обтуратором; 2 — оптическая часть; 3 — оптическая часть вместе с двумя рабочими каналами и подъёмником Альбаррана; 4 — оптическая часть с одним рабочим каналом.
Различные фиброэндоскопы для исследования мочевой системы.
У взрослых цистоскопию проводят под местной анестезией (иногда под спинальной анестезией), у детей — под общим наркозом (желательно). В мочевой пузырь ригидные инструменты можно провести «вслепую» как женщинам, так и мужчинам. В сложных случаях используют «визуальный» обтуратор и 0-градусную оптику. Полученную после введения инструмента мочу направляют на бактериологическое, а при необходимости — на цитологическое исследование (при подозрении на новообразование мочевого пузыря). Лучшую визуализацию слизистой оболочки бульбозного, простатического отдела мочеиспускательного канала, семенного бугорка, обеспечивает использование 30-градусной оптики. После введения инструмента в мочевой пузырь оптику следует сменить на 70-градусную, при помощи которой возможно лучше осмотреть устья мочеточников. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на физиологический объём мочевого пузыря (если исследование проводят под местной анестезией), трабекулярность стенки, дивертикулы, воспалительные изменения, наличие новообразований. При описании цистоскопии не желательно использовать понятия «нормальная картина», следует описывать даже неизменённые параметры (цвет, расположение, степень открытия устьев и т.д.), что в дальнейшем окажет неоценимую помощь для последующего обследования. По окончании исследования мочевой пузырь необходимо опорожнить и удалить инструмент.
Цистоскопия — обязательный метод обследования при тотальной гематурии, так как она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления его причины. При этом цистоскопия должна быть выполнена немедленно в том лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макрогематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, возникнув, вскоре может прекратиться.
К основным методам диагностики опухолей мочевого пузыря также относят цистоскопию. Использование этого метода позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространённость и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. При цистоскопии у пациентов с опухолью мочевого пузыря часто берут кусочек ткани для гистологического исследования.
Один из ведущих методов диагностики туберкулёза мочевой системы — цистоскопия. Характерный вид туберкулёзных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда наблюдаемый буллёзный отёк устья мочеточника свидетельствуют о специфическом процессе. Распространение процесса по парауретральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях служит показанием для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника. При этом нередко в биопсийном материале обнаруживают признаки специфического процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и провести целенаправленное лечение.
Патологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при туберкулёзе.
Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инородные тела и дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-кишечные фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы. Например, при эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объёма оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря.
Цистоскопия — обязательный метод исследования при пузырно-влагалищных свищах. Цель цистоскопии у этих пациенток — определение локализации свищевого хода и отношения его к устьям мочеточников. Эти сведения необходимы для выполнения оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию пузырно-влагалищного свища.
Хромоцистоскопия — метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость ВМП. В начале исследования внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Через 4–7 мин это вещество должно выделиться из устьев мочеточников. Отсутствие своевременного выделения означает либо выраженные нарушения функции почек, либо обструкцию мочеточника с одной из сторон. С помощью этого исследования можно провести дифференциальную диагностику между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом, почечной коликой и острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина замедлено или отсутствует из устья поражённой почки, устанавливают диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из поражённой почки путем катетеризации или нефростомии.
Развитие оптико-волоконной техники позволило создать новые инструменты, с помощью которых можно осуществить осмотр мочеточников и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Посредством рабочего канала обычного цистоскопа в мочеточник устанавливают струну-проводник, по которой затем проводят уретеропиелоскоп. Этот инструмент также может быть ригидным или гибким, он имеет рабочий канал.
Уретеропиелоскопию используют для выявления папиллярных опухолей и камней ВМП, стриктур мочеточника и т.д.