«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Активная разработка и внедрение лапароскопических технологий в онкоурологии до сих пор остаются предметом оживленных дискуссий. Обсуждаются онкологическая и экономическая целесообразность, функциональность и технологичность лапароскопических операций в различных областях урологии. Несмотря на настороженное отношение онкоурологов к малоинвазивным методикам, новые технологии уже получили достаточно широкое, хотя и не повсеместное применение.

Лапароскопическая хирургия при опухолях почки
Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0M0. Остается спорным выполнение данной операции при большей распространенности новообразований, метастазах в забрюшинных лимфоузлах. Безусловно, выполнение паллиативной лапароскопической нефрэктомии больным диссеминированным раком почки позволяет сократить послеоперационный период и начать терапию модификаторами биологического ответа.

Применение лапароскопического доступа не препятствует соблюдению онкологических принципов радикальной нефрэктомии. Адекватное соблюдение методики и накопление опыта оперирования позволяют выделять элементы сосудистой ножки почки без существенных технических сложностей. Раннее лигирование почечных артерии и вены снижает вероятность кровотечения при мобилизации почки, а также уменьшает риск интраоперационной гематогенной диссеминации опухоли. Почечная артерия обрабатывается с помощью титановых клипс. Почечная вена — аппаратом Endo-GIA, титановыми скрепками, клипсами Hem-o-Lok.

Частота клинического занижения стадии Т3а соответствует 25% случаев, что подчеркивает необходимость тщательной, максимально щадящей мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота при выполнении лапароскопической нефрэктомии. Частота микрометастазов в неизмененном надпочечнике не превышает 0,14%. По нашему мнению, рутинная ипсилатеральная адреналэктомия не всегда целесообразна, за исключением случаев локализации опухоли в верхнем полюсе почки или субтотальных поражений. Поданным рандомизированного исследования EORTC 30881, лимфаденэктомия играет лечебную роль только у 3,3% больных с неувеличенными лимфоузлами. При этом рутинное выполнение лимфодиссекции повышает точность стадирования.

Этапы и методика лапароскопической и традиционной («открытой») резекции почки принципиально не отличаются. Отмечено статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери и длительности операции при пережатии почечной артерии во время лапароскопической резекции. Мы полагаем, что ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, и пережимаем почечную артерию только в случае массивного интраренального распространения опухоли и ее диаметре более 3 см. С целью остановки кровотечения мы успешно применяли биполярную, аргоновую коагуляцию, заваривание сосудов аппаратом LigaSure, а также комбинацию электрокоагуляции с фибриновой гемостатической пленкой Tachоcomb.

Результаты лапароскопических операций при раке почки не уступают показателям традиционных. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно. В нашей серии наблюдений 99,2% из 125 пациентов живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 19,6 месяца.

Таким образом, лапароскопический доступ позволяет осуществлять радикальную нефрэктомию и резек-цию почки больным с опухолями небольших размеров, в том числе — при раке почки Т1-2N0M0, обеспечивая непосредственные и ближайшие результаты, сравнимые с результатами традиционных «открытых» вмешательств. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, хороший косметический эффект, сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Лапароскопическая хирургия при раке предстательной железы
Наиболее распространенным методом хирургического лечения клинически локализованного рака простаты в настоящее время является позадилонная нервосберегающая радикальная простатэктомия. Тщательная селекция больных для данного вида оперативного вмешательства крайне важна в связи с высоким риском выявления элементов опухоли по линии разреза («позитивного хирургического края») при опухолях, пенетрирующих капсулу предстательной железы. Риск экстракапсулярного роста у пациентов с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, высокодифференцированными опухолями и одним позитивным биопсийным столбцом составляет 10%. Для оценки вероятности пенетрации капсулы возможно использование существующих номограмм.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия является привлекательным подходом к хирургическому лечению локализованного рака простаты. Используется два основных эндоскопических доступа к предстательной железе: трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При обоих доступах диссекция верхушки простаты и шейки мочевого пузыря осуществляются одинаково, аналогично методике, применяемой при открытых операциях. При трансперитонеальном доступе семенные пузырьки выделяют до входа в Дугласово пространство, при экстраперитонеальном — после диссекции шейки мочевого пузыря. У больных группы хорошего прогноза (ПСА

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить трехмерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции.

По нашим данным, бесспорными преимуществами лапароскопической простатэктомии являются мини-мальная кровопотеря, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации. Онкологические и функциональные результаты данной методики сравнимы с открытыми операциями. Частота «позитивного хирургического края» при опухолях рТ2 после лапароскопической простатэктомии составляет 6-15%. Полное удержание мочи достигается у 86-95%, сохранение потенции — у 46-63% пациентов, перенесших малоинвазивные операции. Однако лапароскопическая простатэктомия остается технически сложным вмешательством и должна выпол-няться только в специализированных центрах.

У больных локализованным и местнораспространенным раком простаты, которым планируется проведе-ние радикальной лучевой терапии, принципиальным моментом является адекватная оценка категории N. С данной целью используется диагностическая лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфоузлов. Минимальная травматичность операции и низкая частота осложнений позволяют сократить период реабилитации и уменьшить промежуток времени до облучения.

Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей яичка
Появление препаратов платины и основанных на них схем и режимов лекарственного лечения гермино-генных опухолей яичка позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Тем не менее, забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не утратила своего диагностического и лечебного значения. В настоящее время при ее выполнении часто применяется лапароскопический доступ. Показаниями к лапароскопическим вмешательствам считаются следующие состояния:

1) Несеминомные герминогенные опухоли яичка I клинической стадии. При этом забрюшинная лимфа-денэктомия выполняется с лечебно-диагностической целью, так как у 30% пациентов при клинически локализованных опухолях имеются микрометастазы в забрюшинном пространстве, не определяемые рентгенологическими методами и не вызывающие повышения концентрации опухолевых маркеров. Операция помогает определить истинную стадию заболевания и тактику дальнейшего лечения (в том числе — необходимость проведения химиотерапии). Альтернативой хирургическому лечению при I стадии заболевания являются полихимиотерапия и динамическое наблюдение, которое оправдано при отсутствии факторов риска, к которым относят наличие вазолимфатической инвазии и преобладание эмбрионального компонента в опухоли.

2) Несеминомные герминогенные опухоли яичка IIА и IIВ клинической стадии. В этой группе возможно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии с адъювантной химиотерапией, либо индукционной химиотера-пии с последующей операцией. Ни химиотерапия, ни забрюшинная лимфаденэктомия, в отдельности, не обеспечивают излечения при данной распространенности процесса. Максимальный эффект достигается при проведении комбинированной терапии. Преимуществом первичной лимфаденэктомии является точное стади-рование, позволяющие избежать неоправданной химиотерапии в стадии IIА, без метастазов в лимфатических узлах.

У больных с подтвержденными метастазами частота рецидивов после первичной лимфаденэктомии с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин, этопозид, циспла-тин) составляет менее 3%. Около 50% пациентов с IIА и IIВ стадиями может быть излечено только выполнением забрюшинной лимфаденэктомии, не подвергаясь токсическому воздействию адъювантной химиотерапии. Однако, без химиотерапии у 25% больных при IIА и у 50% — при IIВ стадиях наблюдается прогрессирование заболевания. Первичная химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии у 87% пациентов при IIA и у 67% — при IIВ стадиях, что дает возможность отказаться от дальнейшего хирургического лечения. С другой стороны, проведение индукционной химиотерапии осложняет выполнение оперативного пособия, а также увеличивает частоту осложнений лимфаденэктомии. Лапароскопический доступ преимущественно используется при выполнении лимфаденэктомии на первом этапе лечения. Склероз тканей забрюшинного пространства после проведения химиотерапии затрудняет лимфодиссекцию, что является причиной использования лапаротомного доступа в большинстве случаев при выполнении лимфаденэктомии на втором этапе лечения.

3) Опухоли стромы полового тяжа и паратестикулярная рабдомиосаркома. Выполнение радикальной опе-рации при наличии метастазов в лимфатических узлах является единственной надеждой на выздоровление и продление жизни, так как данные опухоли практически нечувствительны к химио- и лучевой терапии.

При резидуальных опухолях в забрюшинном пространстве после проведения индукционной цисплатин-содержащей химиотерапии у маркернегативных больных несеминомными герминогенными опухолями яичка IIC-III стадий, как правило, лапароскопические вмешательства не выполняются в связи с выраженным склерозом забрюшинных тканей и высокой технической сложностью операций.

Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия может выполняться как трансперитонеальным, так и внебрюшинным доступом. Преимуществом забрюшинного доступа является меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости, появления пролежней в результате положения на боку и выраженного положения Трендэленбурга, а также лучший доступ к ретрокавальной и ретроаортальной областям, облегчающий выполнение нервосберегающей операции. Сторонники трансперитонеального доступа утверждают, что частота повреждения кишки и других органов брюшной полости минимальна, а выполнение «трафаретной» лимфаденэктомии обеспечивает антеградную эякуляцию без применения нервосберегающей техники. Кроме того, данные недавних исследований говорят об отсутствии необходимости удаления клетчатки, находящейся за магистральными сосудами, т.к. все метастазы находятся кпереди от поясничных сосудов. В отличие от забрюшинного трансперитонеальный доступ обеспечивает лучшую экспрозицию аортокавального промежутка, являющегося основной локализацией метастазов при раке правого яичка. Таким образом, преимущества экстраперитонеального доступа остаются спорными.

Техника лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии принципиально не отличается от «откры-тых» операций. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания. На определение границ лимфодиссекции влияет частота поражения лимфоузлов в разных зонах забрюшинного пространства и сторона поражения. При несеминомных герминогенных опухолях яичка I клинической стадии необходимо вы-полнение односторонней нервосберегающей лимфаденэктомии, при которой перед удалением лимфоидной ткани от лимфоузлов отделяются симпатические нервные стволы, ответственные за сохранение антеградного семяизвержения.

Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при сохранении увеличенных забрю-шинных лимфоузлов после индукционной химиотерапии. В литературе предлагаются различные границы лимфодиссекции от полной билатеральной забрюшинной лимфаденэктомии до удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов с последующим срочным гистологическим исследованием. Большинство авторов выполняет обычную ограниченную лимфаденэктомию, как при I стадии заболевания. Технические трудности нахождения правильного слоя при выделении опухолевых узлов после химиотерапии, с которыми сталкивается хирург при выполнении открытой забрюшинной лимфаденэктомии, отмечаются и при выполнении лапароскопической операции. Наибольшее внимание и осторожность следует уделять выделению и клипированию мелких венозных коллатералей, впадающих в нижнюю полую вену, из-за опасности развития сильного кровотечения при их отрыве. В нашей практике мы успешно использовали интракорпоральное прошивание стенки нижней полой вены, тампонирование небольших дефектов в стенке сосуда кусочками гемостатической губки (Тахокомб, Nicomed Austria GmbH) и пристеночное клипирование.

Результаты лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, выполняемой в специализированных центрах, подтверждают о значительные преимущества лапароскопического доступа в сравнительной оценке объема кровопотери, интенсивности болевого синдрома, травматичности хирургического вмешательства, частоты послеоперационных осложнений и сроков реабилитации.

Отдаленные результаты лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии остаются предметом изучения из-за недостаточного количества наблюдений. Однако онкологическая адекватность лапароскопической лимфаденэктомии подтверждается всеми исследователями. Частота местных рецидивов в забрюшинном про-странстве у больных клинической I стадией после «открытой» забрюшинной лимфаденэктомии составляет 6,8%. Из 98 больных с аналогичной стадией, перенесших лапароскопическую забрюшинную лимфаденэктомию, в серии наблюдений Janetschek (2005), местный рецидив возник только в 1% случаев, частота рециди-ва после химиотерапии у больных IIA-IIВ стадий составила 3,3%. В большом исследовании, проведенном Steiner H et al. (2004) ни один из 185 пациентов, перенесших лапароскопическую забрюшинную лимфаденэктомию, не умер от опухолевой прогрессии, а 182 оставались без признаков болезни при среднем сроке наблюдения более 43 месяцев. Таким образом, частота рецидивов и отдаленная выживаемость при использовании лапароскопического доступа по крайней мере не превышает показателей прогрессирования процесса после «открытой» забрюшинной лимфаденэктомии.

Таким образом, лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия является методом выбора в лечении больных негерминогенными опухолями яичка и паратестикулярной рабдомиосаркомой I клинической стадии. В ряде случаев возможно использование лапароскопического доступа у пациентов с небольшими забрюшинными метастазами, не получавших индукционную химиотерапию, а также в группе больных с резидуальными ретроперитонеальными опухолями маленького диаметра после индукции. Применение эндоскопической техники обеспечивает лучшую визуализацию тканей. Помимо этого, применение лапароскопического доступа ассоциировано с малой травматичностью, меньшим объемом кровопотери, снижением частоты послеопера-ционных осложнений, уменьшением сроков реабилитации, сокращением сроков пребывания в стационаре и общей потери трудоспособности.

Лапароскопическая хирургия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря
В последние годы появляется все больше сообщений об успешном применении лапароскопического доступа для выполнения радикальной цистэктомии. Стандартной техники операции не разработано. Методами деривации мочи в разных сериях наблюдений являлись: формирование илеального кондуита (операция Бриккера), ректосигмоидного резервуара, операция Mainz-pouch II, а также создание ортотопического резервуара по Штудеру.Некоторые хирурги после цистэктомии выполняют минилапаротомию и формируют резервуар экстракорпорально, накладывая уретероилео- и илеоуретральный анастомозы in corpora. Ряд урологов произ-водят все манипуляции только лапароскопически. В небольших сериях наблюдений отмечается более низкая частота кишечной непроходимости после эндоскопических цистэктомий по сравнению с «открытыми» операциями. Лапароскопическая цистэктомия также ассоциирована с ранней активизацией больных и уменьшением времени реконвалесценции.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951 - 7 - 951