«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

УРЕТРОСБЕРЕГАЮЩАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ.  

ПОКАЗАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА,  ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

ВВЕДЕНИЕ

Благодаря современному уровню осведомлённости пациентов и и доступности определения уровня ПСА в крови, значительно повысилась вероятность своевременного выявления локализованного рака простаты [1, 8, 18, 19]. Основным методом лечения при данном заболевании по-прежнему остаётся радикальная простатэктомия [1, 8, 18].  Поскольку в большинстве случаев высока вероятность, особое внимание уделяется таким аспектам как сохранение функциональных возможностей пациента, и в первую очередь его способности удерживать мочу, а также связанного с этим качества его жизни. Данные аспекты всё в большей степени рассматриваются в качестве таких же важных для исхода заболевания, как и собственно контроль над распространением опухоли [7, 17, 25].   

         Большое значение шейки мочевого пузыря для удержания мочи, даже в отсутствии нормальной работы сфинктера, было выявлено в работе P.C.Walsh  et al. (2002) по исследованию различных случаев травмы задней уретры [27].  Это привело к принятию в качестве постулата утверждения, что сохранение шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии улучшает функцию удержания мочи. В связи с этим в настоящее время большое внимание стало уделяться совершенствованию и анализу методов реконструкции мочевого пузыря с применением щадящих хирургических технологий при выполнении радикальной простатэктомии [20, 21, 22, 27]. Большинство опубликованных работ по данной теме не являются рандомизированными и данные исследования, как правило, проводились ретроспективно.  В некоторых исследованиях анализ в большей степени базировался на интраоперационных решениях хирургов за или против сохранения шейки мочевого пузыря, нежели на достоверной предоперационной рандомизации. Что касается аспекта, касающегося качества жизни пациентов, то мы обнаружили только одно специализированное исследование, в котором среди небольшого числа пациентов проводился анализ по поводу удовлетворения качеством их жизни в послеоперационном периоде в связи с сохранением шейки мочевого пузыря в результате радикальной простатэктомии [20]. Лишь в небольшом числе исследований оценивали влияние сохранения шейки мочевого пузыря на характеристики хирургического края удаленной предстательной железы [3, 14, 15, 20].  В нашей работе изучен эффект от полного сохранения шейки мочевого пузыря, а также проксимального и дистального сегментов простатического отдела уретры при радикальной простатэктомии, на удержание мочи, качество жизни и онкологическую адекватность вмешательства в рамках рандомизированного исследования.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

 

         С помощью стандартной трансректальной биопсии потенциальным участникам программы был установлен диагноз локализованный рак простаты, и им предложена позадилонная простатэктомия в качестве метода лечения. В программу не включали пациентов, у которых в анамнезе присутствовало недержание мочи или трансуретральная резекция простаты. 73 мужчин, у которых было получено информированное согласие на участие в исследовании, до операции рандомизированы на две группы: 1 - пациенты с полным сохранением шейки мочевого пузыря, а также проксимального и дистального сегментов простатического отдела уретры; 2 - пациенты которым шейка мочевого пузыря,  а также простатический отдел уретры не сохранялась. Характеристики предоперационных параметров пациентов представлены в таблице 1.

         Все хирургические вмешательства выполнялись одним хирургом. Используемые хирургические приемы отличались только в отношении шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

         Всем пациентам выполнена позадилонная радикальная простатэктомия из поперечного надлонного доступа. В процессе вмешательства сначала выделяли верхушку простаты с последующей диссекцией дистального сегмента простатического отдела уретры, который может иметь различную конфигурацию (рис.  1).

 

Рис. 1. Варианты строения интрапростатической части сфинтера уретры.

 

После его пересечения (рис. 2 а) на уретру накладывали провизорные швы  монокрил 3/0. Типично выделяли простату, семевыносящие протоки и семенные пузырьки. После полной мобилизации семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря между ним и простато появляется визуально определяемая граница. Циркулярная диссекция по это  границе позволяет визуализировать проксимальную часть простатического отдела уретры длиной около 10 мм (рис. 2 б). Последняя пересекается и анастомозируется с дистальным сегментом простатического отдела уретры шестью нитями монокрил 3/0 (рис. 3).

        

Таблица 1

Характеристика предоперационных параметров пациентов

 

Показатель

Исследуемая группа

Группа I (n=37)

Контрольная группа

Группа II (n=36)

Уровень значимости различия, p

Возраст пациента, лет1

 

61,2±4,2

60,8±5,4

0,741*

Продолжительность госпитализации, дни2

12 [9; 16]

14 [9; 19]

0,372***

Уровень общего ПСА, нг/мл2

7,7 [5,1; 13,2]

8,3 [6,2; 14,5]

0,121***

Распределение пациентов в зависимости от суммы Глисона, абс. ч. (%)

2-4

5-7

8-10

 

 

 

7 (18,9)

28 (75,7)

2 (5,4)

 

 

 

4 (11,1)

29 (80,6)

3 (8,3)

 

 

 

0,355**

 

Объем предстательной железы (УЗИ), куб. см.2

 

36 [22,4; 58,3]

 

33 [21,6; 54,8]

 

0,221***

Распределение пациентов в зависимости от клинической стадии заболевания, абс. ч. (%)

 

 

 

 

 

 

0,712**

T1c

22 (59,5)

20 (55,6)

T2a

4 (10,8)

3 (8,3)

T2b

5 (13,5)

6 (16,7)

T2c

6 (16,2)

7 (19,4)

N0

35 (94,6)

34 (94,4)

N1

2  (5,4)

2 (5,6)

M0

37 (100)

36 (100)

M+

0

0

 

Примечание: 1 – описание с использованием; 2 - описание с использованием  Me [Q25%; Q75%]; использованы методы: * - t-тест Стьюдента. ** - тест χ2 Пирсона. *** - U-тест Манна-Уитни.

 

Пациентам, рандомизированным в группу с максимальным сохранением простатической уретры, сохранялись циркулярные волокна шейки мочевого пузыря и не менее 5 мм проксимального и дистального сегментов простатического отдела уретры и формировали уретро-уретральный анастомоз (рис. 2, 3). Когда шейка мочевого пузыря не сохранялась, мужчины были включены во 2 группу. Дизайн исследования представлен на рисунке 4.

 а                                                            б

Рис. 2. Диссекция дистального (а) и проксимального (б) сегментов простатического отдела уретры при позадилонной простатэктомии

 

Рис. 3. Схема формирования прямого уретро-уретрального анастомоза интрапростатической диссекции уретры при простатэктомии.

Рис. 4. Дизайн исследования по оценке эффективности интрапростатической диссекции уретры при простатэктомии.

 

Для исключения опухолевого поражения сохранённой шейки мочевого пузыря выполнялось экспресс-биопсия срезов шейки мочевого пузыря.

Все операции выполняли из поперечного доступа (рис. 5, 6) сопровождая расширенной лимфодиссекцией (рис. 7).

 

Рис. 5. Планирование поперечного доступа при выполнении позадилонной простатэктомии.

 

Рис. 6. Послеоперационный рубец через два месяца после операции.

 

Рис. 7. Вид операционного поля после выполнения расширенной лимфодиссекции.

 

Для объективной оценки функции удержания мочи сразу после удаления у пациентов баллонного катетера Фоллея проводили суточный мониторинг количества выделенной мочи в прокладки. Данное исследование повторяли на 3, 6 и 12 месяц после радикальной простатэктомии.

Для дальнейшей оценки функции удержания мочи пациентов разделили на следующие группы: в 1 группу попали пациенты, у которых, согласно объективным данным, полностью отсутствовало недержание мочи, во 2 группе потеря мочи составила менее 50 грамм за сутки, в 3 группе – от 51 до 200 грамм за сутки и в 4 группе – более 200 грамм за сутки. Социальные аспекты удержания мочи анализировались в течение 1, 4 и 6 недели и 3, 6 и 12 месяца путём подсчёта количества прокладок, использованных пациентом за сутки. В зависимости от величины данного критерия пациенты были также разделены на 4 группы: в 1 группу попали пациенты, у которых отсутствовало недержание мочи (они использовали одну или ни одной прокладки за сутки); во 2 группу были включены пациенты с лёгкой степенью недержания мочи, которые использовали 2 прокладки за сутки; в 3 группу были включены пациенты со средней степенью недержания мочи, которые использовали 3 или 4 прокладки за сутки; и в 4 группу были включены пациенты с тяжёлой степенью недержания мочи, которые использовали 5 или более прокладок за сутки.

С помощью специальной анкеты в течение 3, 6 и 12 месяцев мы собрали и оценили личные отзывы пациентов по поводу качества их жизни в связи со способностью удерживать мочу [13]. Удовлетворение пациентами качеством их жизни оценивалось по 5-балльной шкале, где 1 балл указывал на максимальную степень удовлетворения, а 5 баллов – на полное неудовлетворение качеством жизни.

         При помощи патоморфологической оценки хирургического края также была исследована взаимосвязь между полным сохранением шейки мочевого пузыря и адекватностью удаления раковой опухоли.

Статистическая обработка полученных результатов произведена с использованием t критерия Стьюдента, критерия χ2. Различия признавали статистически значимыми при вероятности ошибки (p) менее 0,05. Отдаленную выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier. Анализ результатов исследования выполнен на персональном компьютере с использованием прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2010 — для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все 73 пациента завершили 12 месячное исследование.  37 больных мужчин (50,7%) были рандомизированы в группу с интрапростатической диссекцией уретры,  36 -  в контрольную группу. Средний возраст  лечившихся был 61,1± 5,2 лет и различия в группах не были значимыми (р= 0,741). Не было также  значимых различий и  в других характеристиках, таких как предоперационный ПСА (р=0,121), объем предстательной железы (р=0,221), длительность операции и объем кровопотери (табл. 2).

 

Таблица 2

Характеристика периоперационных параметров у пациентов

 

Показатель

Исследуемая группа

(n=37)

Me [Q25; Q75]1

Контрольная группа

(n=36)

Me [Q25; Q75]

Уровень значимости различия, р

Продолжительность операции, мин

150 [110; 205]

165 [120; 210]

0,038***

Объем кровопотери, мл

350 [200; 700]

380 [200; 800]

0,635***

Количество швов на анастомоз, абс. ч. пациентов (%)

 

 

 

 

0,034**

4 шва

10 (25,6)

8 (22,2)

5 швов

7 (18)

14 (31,1)

6 швов

22 (56,4)

24 (44,5)

Тип шовного материала, абс. ч. пациентов (%)

 

 

 

 

0,074**

Викрил 3/0

21 (56,7)

19 (52,8)

Монокрил 3/0

16 (43,3)

17 (48,2)

Продолжительность дренирования мочевого пузыря катетером, дней

 

8 [6; 13]

 

10 [7; 15]

 

0,038***

Наличие затека по результатам контрольной цистографии, человек (%)

 

3 (8,1)

 

7 (19,4)

 

0,188**

Продолжительность дренирования малого таза, дней

5 [3; 9]

6 [3; 11]

0,649***

 

Примечание: 1 - описание с использованием  Me – медиана показателя, Q25, Q75 – процентили 25% и 75%; использованы методы: ** - тест χ2 Пирсона. *** - U-тест Манна-Уитни.

 

На рисунке 8 представлены значения потери мочи в группах с полным сохранением шейки мочевого пузыря и интрапростатической диссекцией уретры, и без нее на 0, 3, 6 и 12 месяцы. Различия между группами были статистически значимы по всем пунктам. Общий уровень удержания мочи на 0, 3, 6 и 12 мес. составил 19,2%, 68,5%, 82,2% и 91,8%, соответственно. Отношение  континентности в группе без сохранения шейки мочевого пузыря против группы с сохранением шейки мочевого пузыря на 0, 3, 6 и 12 месяцев составило 13,8% против 24,3%, 52,7% против 83,8%, 72,2%против 91,9% и 86,1% против 97,3%  соответственно. Различия в удержании во все сроки были также статистически значимы (р<0,05).

Не значимы различия для объективного удержания мочи были такие характеристики как возраст (р=0,51), предоперационный ПСА (р= 0,14), хирург (р= 0,69), объем простаты (р= 0,64), длительность операции (р= 0,99), объем кровопотери, или нервсбережение (р = 0,28), между исследуемыми группами в течение 12 месяце.

На неделях 1, 4, 6 и 12 среднее число прокладок, используемых ежедневно, было 4,8±3,5; 2,6±2,1; 2,2±2,0 и 1,0±1,6 соответственно.

Различия в среднем количестве прокладок в день в группах без сохранения шейки мочевого пузыря и с ее сохранением в 1, 4, 6 и 12 недели были статистически значимыми: 6,4 против 3,0 , 3,4 против 1,5 , 2,8 против 1,2 и 1,6 против 0,4 ( каждый р

Средние показатели качества жизни через 3, 6 и 12 месяцев были 84,5± 17,0; 88,7±16,4 и 89,8±17,8 соответственно. Различия были значимыми во все моменты времени.

 

A

B

C

D

Рис. 8. Распределение пациентов по количеству потери мочи A - в первую неделю после удаления катетера, а также  B -  через 3 месяца, C – 6 месяцев, и D – 12 месяцев после простатэктомии

                                                                             

- контрольная группа                     - исследуемая группа

 

 

В отношении онкологических параметров, 57,5% опухолей были стадированы как pT1 и 42,5%  pT2, т.е. 59,5% против 55,6% для pT1 и 40,5 % против 44,4% для pT2 опухолей в группах с интрапростатической диссекцией и без нее. Различия были незначимыми (Р= 0,13). У 4 (5,5%) пациентов был получен положительный хирургический край, 5,6% и 5,4% в соответственно контрольной и исследуемой группах. Разница не была статистически значимой (р= 0,65).

Стриктур анастомоза не отмечено.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Положительный эффект от максимального сохранения интрапростатического  отдела уретры на функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии впервые обсудили в своих публикациях Gomez C.A. et al. (1993) и Latiff A.A. (1993) [6, 9].  И хотя с тех пор в клинической практике число таких операций существенно возросло, в современной литературе выявлено крайне мало публикаций, в которых были бы обозначены аргументы за или против применения данной технологии при выполнении радикальной простатэктомии  [3, 20, 21].

         Относительно функции удержания мочи мы отмечаем его достоверное улучшение подтверждённом абсолютном улучшении, которая составили 19,2%, 68,5%, 82,2% и 91,8%,  в течение 0, 3, 6 и 12 месяцев после операции, соответственно. Эти значения абсолютно сопоставимы с данными других современных публикаций [11, 16, 17].  Относительно социальных аспектов удержания мочи (использование пациентом одной прокладки или менее за сутки) также отмечено значительное улучшение данного показателя в случае максимального сохранения простатического отдела уретры, которые составили 12,3%,  42,5%, 52,1%,  68,5%,  80,8% и  87,7% в течение 1, 4 и 6 недели, а также 3, 6 и 12 месяцев после радикальной простатэктомии. Аналогичные показатели из некоторых современных источников составляют: 62-69%, 79-88%, 89-92% в течение 3, 6 и 12 месяца после радикальной простатэктомии, соответственно [3, 4, 10, 20, 22]. При сравнении определения «полное сохранение шейки мочевого пузыря» с некоторыми вариантами определения «сохранение шейки мочевого пузыря» в других публикациях, мы отметили, что большинство авторов формулируют данное определение как «не более чем сохранение некоторого количества циркулярных волокон шейки мочевого пузыря» [2, 10, 14, 20, 24].  Но столь размытое определение позволяло хирургам по-разному понимать, какая именно часть шейки мочевого пузыря должна была быть сохранена, чтобы классифицировать данную операцию радикальной простатэктомии как с сохранением шейки мочевого пузыря.

         Мы полагаем, что конкретность нашего определения «сохранение интрапростатичексого отдела уретры с формированием уретро-уретро анастомза» объясняет различие между полученными нами и опубликованными в других источниках показателями. Мы полагаем, что более высокие показатели, характеризующие социальные аспекты удержания мочи связаны с тем обстоятельством, что примененная нами технология позволяет достичь оптимальной анатомической реконструкции и восстановления функций, присущих структуре уретрального сфинктера. Немаловажным обстоятельством является отсутствие ишемического повреждения сфинктерных аппаратов, так швы накладываются на интрапростатические сегменты уретры. Кроме того, мы полагаем, что бόльшая часть нервных чувствительных волокон проксимальной части уретры сохраняется при указанном подходе, и благодаря этому поддерживается иннервация и обратная связь со спинномозговым центром мочеиспускания. Следовательно, при полном сохранении шейки мочевого пузыря, что всегда достигается при диссекции интрапростатических сегментов уртеры можно достичь оптимального взаимодействия между центром мочеиспускания и наружным (внешним) уретральным сфинктером, тем самым обеспечивая улучшение показателей функции удержания мочи. На самом деле, сохранение как можно бόльшей части уретры может явиться более важным фактором, чем просто сохранение циркулярных мышечных волокон шейки мочевого пузыря.

         Таким образом, подтверждаются выводы, уже имеющиеся в современной литературе, что полное сохранение шейки мочевого пузыря  улучшает показатели функции удержания мочи на ранних этапах после операции радикальной простатэктомии [3, 4, 5, 10, 14, 15].  При этом, мы считаем, что хирургическая технология, характеризующаяся как «интрапростатическая диссекция уретры» значительно улучшает объективные показатели, характеризующие функцию удержания мочи и связанные с нею социальные аспекты.  При выполнении многофакторного логистического регрессивного анализа более высокие показатели функции удержания мочи при интрапростатической диссекции уретры являлись независимыми от таких параметров, как возраст пациента и нервосбережение.

         В современных публикациях мы не обнаружили сравнительных данных относительно влияния интрапростатических сегментов уретры на качество жизни пациентов после операции радикальной простатэктомии. В работах, где исследовалось влияние сохранения шейки мочевого пузыря на резекцию опухоли, имеются данные об общем проценте положительного хирургического края порядка 6-32% [3, 12, 14, 20]. Полученный в нашем исследовании процент 5,5 % во многом обусловлен исходными данными распространенности заболевания, и включали лишь локализованные формы (Т1-Т2). В то же самое время и в полном соответствии с данными из некоторых современных публикаций [2, 3, 12, 14, 15], можно заключить, что максимальное сохранение интрапростатического отдела не оказывает отрицательного влияния на процент положительного хирургического края, и достаточно редко встречались случаи изолированного положительного хирургического края в пределах шейки мочевого пузыря, даже при полном её сохранении. Мы определяем и рассматриваем стадию рака в качестве важного независимого фактора, влияющего на наличие положительного хирургического края и его местоположение. Более высокие стадии рака обусловливают значительно более высокий процент положительного хирургического края, что полностью согласуется с данными других исследований [12, 23, 26]. В том случае если полного сохранения шейки мочевого пузыря добиваются опытные хирурги, величина процента положительного хирургического края сопоставима со случаями резекции шейки мочевого пузыря. Что же касается отдаленных результатов лечения, то их ещё предстоит изучать, но, видимо, уже в рамках других исследовательских работ.

         Мы исследовали безотносительно к проводимому лечению ощущения наших пациентов в случае полного сохранения шейки мочевого пузыря и отметили значительно более высокие показатели, характеризующие функцию удержания мочи и качество жизни, при отсутствии изменений в статусе хирургического края.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Сохранения шейки мочевого пузыря, а также дистального и проксимального сегментов простатического отдела уретры при радикальной простатэктомии, достоверно улучшало функцию удержания мочи, способствует уменьшению частоты образования стриктур везикоуретрального анастомоза и позволяет достичь полного удовлетворения качеством жизни у данных пациентов в сравнении с пациентами из контрольной группы, с получением хороших онкологических результатов.

Показанием к применению данной технологии считаем следующие:

- отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты

- отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря

- отсутствие средней доли

- ПСА < 10 нг/мл

Использование поперечного доступа позволяет добиваться лучшего косметического результата операции без ущерба для ее онкологической адекватности операции (включая выполнение расширенной лимфодиссекции) и получения хороших функциональных результатов.

Таким образом, мы рекомендуем урологам в своей повседневной хирургической практике опираться на данный вывод и, когда это только возможно, стараться выполнять интрапростатическую диссекцию при выполнении операции радикальной простатэктомии.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Abdollah F. et al: Survival benefit of radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer: estimations of the number needed to treat according to tumor and patient characteristics / F. Abdollah [et al] // J. Urol. – 2012. –Vol. 188. –P. 73-76.
  2. Brunocilla E. et al: Preser-vation of the smooth muscular internal (vesical) sphincter and of the proximal urethra during ret- ropubic radical prostatectomy: description of the technique /  E. Brunocilla [et al] // Int. J. Urol. - 2012; - Vol. 19. –P. 783-789.
  3. Deliveliotis C. et al: Radical prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing effects on continence and positive margins / C. Deliveliotis [et al]  // Urology. - 2002. –Vol. 60. –P. 855.
  4. Freire M.P. et al: Anatomic bladder neck preservation during robotic as- sisted laparoscopic radical prostatectomy: description of technique and outcomes /  M.P. Freire [et al] // Eur. Urol. -2009. – Vol. 56. –P. 972-975.
  5. Gacci M. et al: Factors predicting continence recovery 1 month after radical prostatectomy: results of a multicenter survey / M.  Gacci [et al] // Int. J. Urol. – 2011. –Vol. 18. –P. 700-704.
  6. Gomez C.A. et al: Bladder neck preservation and its impact on positive surgical margins during radical prostatectomy / C.A. Gomez [et al] // Urology. -1993. –Vol. 42. –P. 689-694.
  7. Herr H.W. et al: Quality of life of incontinent men after radical prostatectomy  / H.W. Herr [et al] // J. Urol. -1994. –Vol. 151. –P. 652-656.
    1. Ilic D. et al: Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review/ D. Ilic [et al] // Cancer Causes Control.- 2007. –Vol.18. –P. 279-285.
    2. Latiff A. et al:  Preservation of bladder neck fibers in radical prostatectomy/ A. Latiff  [et al]   //  Urology .- 1993. –Vol. 41.  –P. 566-570.

10.Lowe B.A. et al:  Comparison of bladder neck preservation to bladder neck resection in maintaining postprostatectomy urinary continence /  B.A. Lowe  [et al]  //  Urology. – 1996.  –Vol. 48.  –P. 889-893.

11.Patel V.R. et al: Continence, potency and oncological outcomes after robotic assisted radical prostatectomy: early trifecta results of a high volume surgeon /    V.R.  Patel  [et al]  //  BJU Int. – 2010.  –Vol.106.  –P. 696.

12.Patel V.R. et al: Positive surgical margins after robotic assisted radical prostatectomy: a multi institutional study  / V.R.  Patel  [et al]  //  J. Urol.      -2011.  –Vol.186.   –P. 511-514.

13. Patrick D.L. et al: Cultural adaptation of a quality of life measure for urinary incontinence  /  D.L. Patrick  [et al]  //  Eur. Urol. -1999. –Vol. 36.  –P. 427-431.

14. Poon M. et al: Radical retropubic prostatectomy: bladder neck preservation versus reconstruction /  M. Poon [et al]  //   J. Urol. -2000.  –Vol.163.           –P. 194-199.

15. Razi A. et al: Bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy and postoperative urinary continence /  A.Razi [et al]  //  Urol. J. – 2009.  –Vol. 6.  –P. 23-26.

16. Roberts W.B. et al: Critical appraisal of management of rectal injury during radical prostatectomy  /  W. B. Roberts  [et al]  //  Urology. - 2010.  –Vol.76.  –P. 1088-1093.

17. Sacco E. et al: Urinary incontinence after radical prostatectomy: incidence by definition, risk factors and temporal trend in a large series with a long term follow up  /  E.Sacco [et al]  //  BJU Int.  -2006.  –Vol.97.  –P. 1234-1239.

18. Schröder F.H. et al: Screening and prostate cancer mortality in a randomized European study /  F.H. Schröder  [et al]  //    N. Engl. J. Med.       -2009.  –Vol.360.   –P. 1320-1324.

19. Schröder F.H. et al: Prostate cancer mortality at 11 years of follow up. ERSPC Investigators  /  F.H. Schröder  [et al]  // N. Engl. J. Med. -2012.       –Vol. 366.   –P. 981-987.

20. Shelfo S.W. et al: Update on bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: impact on pathologic outcome, anastomotic strictures, and continence / S.W. Shelfo  [et al]  //   Urology.  -1998. –Vol.  51.   –P. 73-77.

21. Selli C.  et al: Role of bladder neck preservation in urinary continence following radical retropubic prostatectomy / C.Selli [et al]  //    Scand. J. Urol. Nephrol.  -2004.  –Vol. 38.   –P. 32-37.

22. Stolzenburg J.U. еt al: Effect of bladder neck preservation during endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy on urinary continence /   J.U. Stolzenburg  [et al]  //    Urol. Int.  -2010. –Vol. 85. –P.135-140.

23. Terakawa T. et al: Surgical margin status of open versus laparoscopic radical prostatectomy specimens / T.Terakawa [et al]  //   Int. J. Urol.           -2008.  –Vol.15.  –P.704-708.

24. Thomas C. et al: Incidence, clinical symptoms and management of rectoure- thral fistulas after radical prostatectomy / C.Thomas [et al]  //  J. Urol.          -2010.  –Vol. 183.  –P. 608-612.

25. Young M.D.  et al: Urinary continence and quality of life in the first year after radical perineal prostatectomy /  M.D. Young [et al]  //    J. Urol. -2003.  –Vol. 170.  –P. 2374-2379.

26. Whitson J.M. et al: Mechanism of continence after repair of posterior urethral disruption: evidence of rhabdosphincter activity  /  J.M. Whitson    [et al]  //  J. Urol.  -2008.  –Vol.179.  –P.1035-1041.

27. Walsh P.C. et al:  Intussusception of the reconstructed bladder neck leads to earlier continence after radical prostatectomy  /  P.C. Walsh [et al]  //  Urology.  -2002.  –Vol. 59.  –P. 934-938.