Ее принципы не изменились за много лет и состоят в:
а) удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток;
б) удалении региональных брыжеечных лимфоузлов;
в) визуальном интраоперационном стадировании болезни;
г) стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции).
За последние 40 лет увеличилась резектабильность рака ободочной кишки (она составляет 70-80%) и уменьшилась послеоперационная летальность до 5%. Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 50 до 70% в разных центрах. Типы резекции зависят от анатомической локализации рака.
Опухоли слепой и восходящей кишок удаляются при правосторонней гемиколэктомии. Особая осторожность должна соблюдаться в связи с анатомическими структурами в этой зоне — правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, яичниковая или яичковая вены, верхняя брыжеечная вена.
Анастомоз накладывается между тощей кишкой и поперечноободочной кишкой. Лигируются при резекции и пересекаются подвздошноободочная и правые ободочные ветви верхней брыжеечной артерии. При наличии опухоли в печеночном изгибе пересекается и срединная ободочная артерия.
При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, ее удаляют, анастомозируя восходящую и нисходящую кишки, при этом перевязывается срединная ободочная артерии. Может выполняться и удаление проксимальных отделов толстой кишки от слепой до селезеночного изгиба. Анастомоз будет между тощей и нисходящей кишкой. При опухолях селезеночного изгиба выполняется проксимальная резекция от слепой кишки до нисходящей. При этом накладывается анастомоз между нисходящей кишкой и тощей кишкой. Нижняя брыжеечная артерия при такой операции не пересекается. Возможно сохранение слепой и восходящей кишок и наложение анастомоза между срединной частью поперечно-ободочной и нисходящей кишкой.
Если опухоль располагается внисходящей части толстого кишечника, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза между дистальной частью поперечноободочной кишки и верхней частью прямой кишки. В зоне операции могут быть поджелудочная железа, селезенка, мочеточник, яичниковая или яичковая вены.
При раке сигмы выполняется либо левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмы.
При ректосигмоидном расположении первичной опухоли выполняется передняя резекция. Прямая кишка мобилизуется из пресакрального пространства. Тазовая брюшина иссекается.
Резекция того или иного участка кишки с опухолью, всегда сопровождается удалением прилежащей жировой ткани вместе с лимфатическими узлами в ней располагающимися.
Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности по Dukes.
При негативных лимфоузлах и Dukes A 5 лет выживают 90%, когда нет метастазов в лимфоузлах но опухоль прорастает мышцу (Dukes В) выживают этот срок 80%, при Dukes С этот показатель снижается до 60%. Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки кишки — 74% (DukesA), 48% (Dukes В) — 30% (Dukes С).
Хирургическое лечение рака прямой кишки технически сложнее чем рака ободочной кишки. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняются различные операции. Передняя резекция прямой кишки -операция выбора при локализации опухоли в верхней трети кишки. При этом производится удаление половины кишки вместе с клетчаткой и лимфоузлами и анастомоз накладывается между оставшейся частью прямой кишки и сигмовидной кишкой. Новым в тактике выполнения этой операции является отказ от «правила 5 см». Ранее считалось, что отступать вниз от опухоли следует обязательно на 5 см из-за большего риска распространения опухоли по стенке Формирование анастомоза в глубине таза было технически крайне сложным. После тщательных анатомических исследований было показано, что интрамуральное распространение опухоли вниз больше чем на 1 см- казуистика, и в связи с этим прямую кишку при передней резекции стали пересекать ниже опухоли на 2 см ( что облегчило технику выполнения операции).
Когда опухоль локализуется в среднем отделе прямой кишки удаляют всю прямую кишку за исключением ануса, который соединяют с низведенной сигмовидной кишкой. Одновременно удаляют лимфоузлы и окружающую жировую клетчатку. При локализации рака в нижнем отделе прямой кишки выполняли традиционно брюшно-промежностную эсктирпацию прямой кишки и накладывали колостому. В тактику лечения дистальных раков прямой кишки внесены в последние годы существенные коррективы. Оказалось, что рецепторы,от которых зависит эффект удержания газов и кала, находятся вне прямой кишки — в коже промежности. Стали выполнять особые технические приемы с использованием стентов и щифтов для анастомозирования сигмы и ануса. В Англии до восьмидесятых годов сфинктосохраняющие операции выполнялись лишь у одной четверти больных, в девяностые годы — у трех четвертых. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и классификации по Dukes. Считается, что выживают 5 лет 50% больных. Локальные рецидивы возникают у 10% (Обычно в первые 2 года). Раки нижнего отдела прямой кишки имеют худший прогноз.
Хирургические операции могут выполняться и у больных с отдаленными метастазами. 5 летняя выживаемость после удаления одиночных метастазов в печень составляет 25%. Удаление одиночных метастазов прямой кишки в легкие (что чаще бывает при первичных опухолях в дистальном ее отделе, откуда венозный отток осуществляется в нижнюю полую вену) отмечается в 20%.
Рецидивы рака прямой и ободочной кишок требуют сочетанного подхода при их лечении (операция + облучение). В таких случаях хирургическое лечение обеспечивает до 25% отдаленной выживаемости.
В практику хирургии РТК вошли эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания больных в больнице, уменьшающие частоту некоторых осложнений. Вместе с тем, метод ограниченно позволяет ориентироваться в брюшной полости (исключена возможность пальпации). Операции длительны даже в руках опытных хирургов, часто неадекватное удаление лимфоузлов.
В настоящее вресмя абсолютно ебольшинство хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки можно выполнить с использованием лапароскопического доступа.