«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ>>>

+7 (921) 951-7-951

Из всех опухолей желчного пузыря наиболее часто встречается рак. В 75% случаев он сочетается с желчнокаменной болезнью либо с холециститом. Любая причина образования желчных камней предрасполагает к возникновению опухоли, которая особенно часто развивается в кальцифицированном (фарфоровом) желчном пузыре.

Морфологически чаще выявляется аденокарцинома, папиллярный рак, скирр, иногда плоскоклеточный рак.

Опухоль обычно развивается из слизистой оболочки дна или шейки желчного пузыря. Обильный лимфатический и венозный отток от желчного пузыря способствует раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы, что сопровождается холестатической желтухой и диссеминацией опухоли. Происходит инвазия в ложе печени, возможно прорастание в двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку с образованием фистулы или сдавлением этих органов.

В желчном пузыре изредка могут развиваться лейомиосаркома, рабдомиосаркома, овсяноклеточная карцинома и карциногенные опухоли. По клинической картине они не отличаются от рака. Эффективным может быть только хирургическое лечение.

Международная классификация по системе TNM
Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),

Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или сегментный слой стенки пузыря:

Т1а — опухоль прорастает слизистую оболочку стенки пузыря, T1b — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря,

Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации в печень,

ТЗ — опухоль распространяется за серозную оболочку (висцеральная брюшина) или прорастает в соседние органы (распространение на глубину до 2 см в печень),

Т4 — опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки, любое распространение на печень).

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — метастазы в лимфатических узлах околопузырного и общего желчного протока и/или ворот печени (т. е. в печеночно-двенадцатиперстной связке),

N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки воротной вены, чревной и/или верхней мезентериальной артерий.

М — отдаленные метастазы:

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

M1 — имеются отдаленные метастазы.

PTNM — патогистологическая классификация. Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.

Группировка по стадиям

Стадия 0
 Tis N0 М0
 
Стадия I
 Т1 N0 М0
 
Стадия II
 Т2 N0 М0
 
Стадия III
 Т1-2 N1 М0
 ТЗ N0-1 М0
 
Стадия IVA
 Т4 N0-1 М0
 
Стадия IVB
 Любая Т N2 М0
 Любая Т Любая N M1
 

Клиника. Клиническая картина зависит от таких факторов, как стадия заболевания, степень вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и сдавления нормальных сосудов и желчных протоков. В начальных стадиях опухоль клинически не проявляется. По мере роста образования и выхода его за пределы желчного пузыря у больных возникают боли в правом подреберье, тошнота, рвота, потеря массы тела, желтуха. Иногда карцинома обнаруживается случайно при гистологическом исследовании ткани желчного пузыря после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и холецистита.

Диагностика основана на учете клинической картины и данных лабораторного исследования, включая дуоденальное зондирование. При осмотре, пальпации иногда можно определить плотное или болезненное объемное образование в области желчного пузыря. В сыворотке крови, моче и кале при сдавлении желчных протоков выявляются изменения, свойственные холестатической желтухе. С помощью ультразвукового исследования в просвете желчного пузыря визуализируется объемное образование, которое может полностью заполнять пузырь. На ранних этапах рак желчного пузыря трудно отличить от утолщения его стенки, обусловленного острым или хроническим холециститом. При компьютерной томографии в области желчного пузыря также может выявляться объемное образование. УЗИ и КТ позволяют диагностировать рак желчного пузыря в 60-70% случаев. Распространенность заболевания и его стадию можно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у больного с желтухой позволяет установить сдавление желчных протоков. При ангиографии выявляют смещение печеночных и портальных сосудов опухолью. Точный диагноз до операции удается установить только в 50% случаев.

Лечение. Единственно эффективный метод лечения — хирургический.

Операция может быть выполнена в двух вариантах:

1) при ограниченном опухолевом процессе, не выходящем за пределы стенки желчного пузыря, — холецистэктомия;

2) при более распространенных формах, но в пределах операбельности — холецистэктомия с резекцией доли печени и лимфаденэктомией.

Холецистэктомия от шейки (ретроградная). Под интратрахеальным наркозом проводят лапаротомию одним из способов (в последние годы предпочитают срединную или парамедиальную). Применяют и косые разрезы параллельно реберной дуге справа, но они часто способствуют грыжеобразованию и денервации мышц передней брюшной стенки. Для лучшего доступа к желчным путям пояснично-грудной отдел позвоночника приподнимают валиком. После отведения печени кверху, а двенадцатиперстной кишки книзу при наличии валика гепатодуоденальной связка натягивается, и тогда четче контурируются основные протоки и треугольник Кало. Параллельно печеночному и общему желчному протокам продольно рассекают передний листок гепатодуоденальной связки в зоне треугольника Кало. Выделяют пузырный проток до места соединения его с печеночным протоком. Пузырный проток выделяют на глаз по всей окружности до места его впадения в печеночный проток и частично — в правую полуокружность печеночного и общего желчного протоков. При типичном его впадении в печеночно-пузырный проток пузырный проток перевязывают, отступив на 0,5 см от печеночного; дистальнее накладывают вторую лигатуру и между лигатурами пузырный проток пересекают. После перевязки и отсечения пузырного протока выделяют пузырную артерию. В типичных вариантах она является верхней границей треугольника Кало. При выделении и перевязке пузырной артерии важно не перевязать правую печеночную артерию или ее переднюю крупную ветвь. Чтобы избежать ошибки, нужно знать калибр выделенного сосуда. Диаметр пузырной артерии равен 1-1,5 мм, в то время как диаметр правой ветви печеночной артерии составляет 3-4 мм. Под пузырную артерию подводят лигатуру или две лигатуры и между ними артерию пересекают. Затем пузырь отделяют от его ложа в печени, местами остро, местами тупфером. К сожалению, ретроградная холецистэктомия выполнима не во всех случаях. Ее нельзя осуществлять, если ворота печениНедоступныИз-за смежных рубцов и спаек. В этих условиях ретроградная холецистэктомия сопряжена с высоким риском контакта с магистральными сосудами и желчными протоками. В подобной ситуации ничего не остается, как пойти на разумный компромиссный вариант, при котором удается избежать грозных осложнений, удалив при этом по возможности ткани, пораженные опухолевым процессом. Дренирование ложа желчного пузыря целесообразно выполнять через изолированный от лапаротомной раны разрез передней брыжеечной стенки. При локализации опухоли в области дна или стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, и распространении новообразования на печень, если ситуация позволяет, нужно выполнять комбинированную холецистэктомию с резекцией квадратной доли печени и лимфодиссекцией.

Прогноз при раке желчного пузыря неблагоприятен, поскольку в большинстве случаев к моменту установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной. У 50 % больных к этому времени уже имеются отдаленные метастазы. Вероятность длительного выживания существует лишь в тех случаях, когда опухоль обнаруживается случайно при холецистэктомии, выполняемой по поводу желчнокаменной болезни (carcinoma). Выживаемость после установления диагноза в среднем составляет 3 мес; к концу первого года в живых остаются 14% больных. При папиллярных и высокодифференцированных аденокарциномах выживаемость выше, чем при тубулярных и недифференцированных. Результаты радикальных вмешательств, в том числе резекции печени и радикальной лимфаденэктомии, противоречивы; в некоторых исследованиях отмечено увеличение выживаемости, в других — нет. По данным Национального института рака США, пятилетняя выживаемость после операции не превышает 12,1%.

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ >>>

+7 (921) 951 - 7 - 951