Эвисцерации малого таза в хирургии колоректального рака

ЗАПИСЬ НА ОЧНУЮ или  ONLINE консультацию  +7 (921) 951-7-951 (Tel., WhatsApp, Telegram, Viber) >>>  

Представлен материал о хирургическом лечении 1436 больным колоректальным раком, которым выполнены резекционные хирургические вмешательства с удалением первичного опухолевого очага. 244 (15,6%) вмешательства носили комбинированный характер. В 94 (41,9%) случаях выполнены эвисцерации малого таза (ЭМТ).  38 (40,4%) больным выполнена полная ЭМТ, 9 (9,6%) из которых были инфралеваторными,  29 (30,8%)  супралеваторными.  У 56 (59,6%) пациенток выполнена задняя ЭМТ. В 17 (18,1%) случаях – инфралеваторная, в  39 (41,5%) супралеваторная. Из 68 супралеваторных ЭМТ в 47 (69,1%) случаях сформирован первичный толстокишечный анастомоз. У 21 (38,9%) больного сформирована концевая колостома. Из 38 пациентов после удаления всех органов малого таза в абсолютном большинстве случаев [29 (76,3%)] формировали инконтинентый путь деривации мочи посредством формирования илеокондуита по Бриккеру. Континентную деривацию мочи удалось выполнить в 9 (23,7%) наблюдениях. У 26 (27,6%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечено 43 осложнения, что в 7 (26,9%) случаях привело к летальному исходу.

Ключевые слова: колоректальный рак, экзентерация малого таза, деривация мочи

Несмотря на успехи современной медицины, колоректальный рак остается одной из основных причин в структуре онкологической смертности во всем мире. Рост заболеваемости раком толстой кишки  отмечается как в развивающихся, так и развитых странах [7, 8]. Возрастает заболеваемость данной патологией и в России, и в Санкт-Петербурге. По данным популяционного ракового регистра, колоректальный рак вышел на 2-е место среди онкологических заболеваний [4]. Необходимо отметить, что локализованные стадии заболевания в большинстве случаев поддаются вполне успешному лечению, а основной проблемой остаётся поздняя диагностика опухолей толстой кишки. При этом число впервые диагностированных  распространенных форм злокачественных колоректальных новообразований не имеет тенденции к снижению. В то же время, повышение качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии позволили минимизировать противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных вмешательств в онкологии, в том числе и при колоректальном раке. Нередко, при местно-распространенных опухолях дистальных отделов толстой кишки, единственным онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация малого таза [1, 2, 3, 15, 18]. Несмотря на свою более чем 70-летнюю историю, большую часть этого времени отмечалось устойчиво сдержанное отношение к данному объему хирургического вмешательства. Такой подход был обусловлен его высокой технической сложностью, значительным риском развития осложнений и трудностью в реабилитации оперированных пациентов [5, 9, 11, 12, 13, 19].

Первое сообщение о тазовой эвисцерации в лечении распространенных злокачественных опухолей  было представлено A.Brushwing в 1948 году [13]. Тем не менее, первыми исполнителями данной операции в 1940 году были M.Bricker и J.Modlin. Опубликовали же авторы о своем опыте лишь спустя 11 лет, в 1951 году [11]. В последующем многие авторы сообщали о  своем опыте выполнения эвисцераций малого таза при лечении распространенных злокачественных опухолей шейки и тела матки, влагалища, мочевого пузыря, предстательной железы, а также при поражении  прямой или ободочной кишок [15, 17, 19]. Впервые подобное вмешательство при распространенном раке прямой кишки в 1950 году выполнил L.Appleby, и назвал операцию проктоцистэктомией [10]. A.Brushwing подобные вмешательства называл экзентерацией малого таза [14].

Между различными авторами до сих пор поддерживается дискуссия о более предпочтительной формулировке при обозначении удаления всех органов малого таза. Но если учесть, что эти два термина являются синонимами с той лишь разницей, что корень у одного латинский, а у другого - греческий, споры по поводу названия вмешательства следует считать непринципиальными. Важно понимать, что эвисцерации малого таза подразделяются на передние, задние и полные (тотальные), а также супра- и инфралеваторные. Эта классификация создана и впервые использована для гинекологических больных, для обозначения комбинированных операций при раке шейки матки. В дальнейшем данная терминология  была перенесена в клиническую практику  оперативного лечения всех опухолей малого таза [8, 12, 16, 17]. Передняя эвисцерация включает в себя удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки с придатками, всех прилегающих тканей вплоть до стенки малого таза. Задняя эвисцерация включает удаление матки с придатками, прямой кишки, и всех прилегающих тканей до стенки малого таза. Полная (тотальная) эвисцерация предполагает моноболочное удаление всех органов малого таза. При этом, в зависимости от отношения нижней границы резекции органов к диафрагме таза применяются термины супралеваторной и инфралеваторной эвисцерации малого таза. Операции меньшего объема, но с удалением смежных органов и тканей относят к комбинированным вмешательствам [6, 8].

Задачей данного исследования явилось определения места и роли эвисцераций малого таза в хирургии колоректального рака.

Материал и методы исследования.

С 2001 по 2010 годы 1436 больным раком ободочной и прямой кишок выполнены резекционные хирургические вмешательства с удалением первичного опухолевого очага. В связи с распространением опухоли на соседние органы 244 (15,6%) вмешательства носили комбинированный характер. Из них в 94 (41,9%) случаях выполненные операции  классифицированы как эвисцерации малого таза.

Среди пациентов, перенесших эвисцерации малого таза мужчин было в два раза меньше, чем женщин -  31 (33%) и 63 (67%) наблюдения соответственно.

Средний возраст пациентов составил 64±8,4 года (от 41 до 82).

В 77 (81,9%) случаях операции выполняли по поводу первичного опухолевого поражения толстой кишки, в 17 (18,1%) – по поводу рецидива заболевания.

Распределение пациентов по локализации опухолевого  очага, его характеру, степени дифференцировки, а также некоторым другим характеристикам представлено в таблице № 1. Чаще всего опухоль локализовалась в верхнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки - 39 (41,6%) и 32 (34%) случая. Примерно с одинаковой частотой злокачественный опухолевый рост исходил из ректосигмоидного отдела толстой кишки  и нижнеампулярного отдела прямой кишки – 11 (11,7%) и 10 (10,6%). Лишь в двух случаях отмечена первичная опухоль сигмовидной кишки.

Таблица № 1. Распределение пациентов по локализации первичной опухоли, некоторых ее характеристики виду перенесенного хирургического вмешательства

 Диагностический этап включал эндоскопическое исследование толстой кишки, биопсию и гистологическую верификацию опухоли, а также выполнение компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии малого таза и живота (рис. 1).

 У 91 (96,8%) пациента при микроскопическом исследовании биоптата отмечена аденокарцинома, у   3 (3,2%)  - недифференцированный рак. Низкая, умеренная и высокая степень дифференцировки опухоли отмечена у 13(13,8%),  16 (17%) и 62 (66%) больных соответственно. В 77 (81,9%) наблюдениях лечение проводили пациентам с первичной злокачественной опухолью толстой кишки. В 17 (18,1%) случаях диагностирован рецидив колоректального рака после перенесенного ранее хирургического лечения.

Результаты и обсуждение.

38 (40,4%) больным выполнена полная эвисцерация малого таза, 9 (9,6%) из которых были инфралеваторными,  29 (30,8%)  супралеваторными.

У 56 (59,6%) пациенток выполнена задняя эвисцерация малого таза. В 17 (18,1%) случаях – инфралеваторная, в  39 (41,5%) супралеваторная.

Из 68 супралеваторных эвисцераций малого таза в 47 (69,1%) случаях сформирован первичный толстокишечный анастомоз. У 21 (38,9%) больного деривация кала реализована посредством формирования концевой колостомы.

У 38 пациентов после удаления всех органов малого таза в абсолютном большинстве случаев [29 (76,3%)] формировали инконтинентый путь деривации мочи посредством формирования илеокондуита по Брикеру. Континентную деривайию мочи удалось выполнить в 9 (23,7%) наблюдениях. В одном случае сформирован самокатетеризирующийся мочевой резервуар из илеоцекального угла (Индиана-Пауч). В 2 случаях применена методика В.И. Широкорада, предполагающая восстановление проходимости по кишечнику и отведения мочи в изолированный илеоцекальный угол с разворотом в малый таз [8]. Данная технология позволяет добиваться и восстановления пассажа кишечного содержимого, и континентную деривацию мочи через анальный жом при супралеваторных эвисцерациях малого таза.  У 6 больных континентная деривация мочи достигалась путем формирования ортотопического мочевого резервуара по  модифицированной технологии Штудера (тонкокишечный J-резервуар).

Хирургическое вмешательство во всех случаях предполагало после лапаротомии выполнение ревизии брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и дополнительной оценки  признаков отдаленного метастазирования. Далее мобилизовали слепую кишку, восходящий, сигмовидный и ректосигмоидный отделы ободочной кишки. Париетальную брюшину рассекали от нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аортокавального промежутка, общих и наружных подвздошных сосудов.

Производили диссекцию парааортальной, межаортокавальной и паракавальной клетчатки и лимфатических коллекторов и далее по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательный ямок от перефирии к удаляемому препарату.

Затем выделяли, лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию в месте ее отхождения от аорты. Лигировали и пересекали сосуды брыжейки сигмовидной кишки и пересекали саму кишку, отступив от места ее вовлечения в опухолевый конгломерат не менее 10 см. Далее острым путем производили выделение задней и боковых стенок прямой кишки до верхушки копчика.

У мужчин выделяли, лигировали и  пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон у внутреннего кольца пахового канала. У женщин лигировали и пересекали круглые и воронкотазовые связки матки. При выполнении полных эвисцераций малого таза мобилизовали и пересекали мочеточники с обеих сторон на уровне их пересечения подвздошных сосудов. Последние интубировали  мочеточниковыми катетерами типа  «pig tail» №9 Schr до почечных лоханок. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей со всей паравезикальной клетчаткой. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены Санториниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела.

При выполнении инфралеваторных эвисцераций малого таза, на промежностном этапе вмешательства выполняли окаймляющий разрез кожи промежности от верхушки копчика до корня полового члена у мужчин и до наружного отверстия уретры – у женщин. Пересекали анокопчиковую связку и мышцу, поднимающую задний проход. Препарат удаляли со стороны брюшной полости единым блоком.

Скелетированные сосуды при полной эвисцерации малого таза

При сохранении тазового дна и  выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара в уретру ретроградно вводили металлический буж №24 Schr и на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламентым шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата. При планировании инконтинентной деривации мочи, или дистопичекой локализации мочевого резервуара уретру и влагалище герметично ушивали. Отступив от илеоцекального угла 15-20 см,  выделяли сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см (для формирования J-необладера по модифицированной технологии  Штудера) и 10-12 см (для формирования уростомы по Брикеру) с адекватным кровоснабжением. По границам выбранного участка подвздошную кишку пересекали. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали формированием анастомоза по типу «конец в конец» однорядным швом (Викрил 4/0). Дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами. Мобилизованный сегмент подвздошной кишки с питающей её брыжейкой низводили в полость малого таза. ¾ кишки детубулизировали по противобрыжеечному краю и формировали  J-мочевой резервуар. Мочеточнико-резервуарные анастомозы формировали по методу Wallace единой площадкой в торец недетуболизированного сегмента подвздошной кишки, образующей мочевой резервуар.  Анастомоз необладдера с проксимальным отделом уретры формировали на 3-х ходовом катетере Фоллея №20 Schr.

Вновь сформированный мочевой резервуар (необладдер)

При деривации мочи по Брикеру с проксимальным сегментом подвздошной кишки анастмозировали мочеточники по методу Wallace. Дистальный конец кишечного сегмента выводили на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области – формировали уростому.

Восстановление толстокишечного сегмента пищеварительного тракта достигали формованием колоректального анастомоза «конец в конец».  С этой целью всегда использовали циркулярный сшивающий аппарат. При невозможности анастомозирования проксимального и дистального участков толстой кишки, а также при задних и тотальных инфралеваторных эвисцерациях малого таза в левой подвздошной области формировали концевую колостому.

Операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов эктраперитонеально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами. Правый размещали в зоне уретероилеоанастомозов, левый – в малом тазу.

Послеоперационное гистологическое исследование в 32 (34,1%) случаях не выявило истинного прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, а опухолевый конгломерат был обусловлен выраженным параканкрозным воспалительным процессом (Т3). У 62 (65,9%) больных  микроскопически подтверждена  местно-распространенная опухолевая инвазия (Т4). В 54 (57,4%) наблюдениях в удаленном препарате не выявили метастатического поражения лимфатических узлов. В 31 (33,0%) случае отмечено поражение от 1 до 3 лимфоузлов, в 8 (9,6%) – 4 и более.

У 26 (27,6%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечено 43 осложнения, что в 7 (26,9%) случаях привело к летальному исходу (таблица №2). 

Таблица № 2. Послеоперационные осложнения и летальность при различных характеристиках опухолевого процесса

и перенесенного хирургического вмешательства

У 4 (4,2%) больных непосредственной причиной смерти явился перитонит, в 3 случаях – пневмония (1), острый инфаркт миокарда (1) и тромбоэмболия легочной артерии (1). Полная эвисцерация малого таза осложнялясь в два раза чаще ее задней модификации – 39,5% и 19,6% соответственно, а инфралеваторные в три раза чаще супралеваторных – 53,8% и 17,6%. Отмечена отчетливая зависимость между частотой развития послеоперационных осложнений и лимфогенным метастазированием колоректального рака. Категориям послеоперационного диагноза N0, N1 и N2 неосложненный послеоперационный период соответствовал в  87,1%, 64,5% и 11,1% наблюдениях, а категориям Т4 и Т3  - в 69,4% и 78,1%. Более чем в два раза чаще осложненный послеоперационный период отмечен после хирургического лечения рецидивных опухолей (47,1%) в сравнении с первичным местно-распространенным колоректальным раком (23,4%).

Наиболее часто зарегистрированное послеоперационное осложнение - нагноение  операционной раны, отмечено в 9 случаях. По 6 раз регистрировали атонию мочевого пузыря и перитонит, по 3 – спаечную кишечную непроходимость, пиелонефрит и тромбоэмболию ветвей легочной артерии. У 4 пациентов развилась пневмония, по 2 наблюдения пришлось на острый инфаркт миокарда, кровотечение в брюшную полость, желудочно-кишечное кровотечение и тромбофлебит нижних конечностей. Лишь у одного больного отмечена острая почечная недостаточность.

Неосложненно послеоперационный период протекал у 68 (72,4%) пациентов. У 19 (73,1%) из 26 больных резвившиеся послеоперационные осложнения удалось купировать. Послеоперационная летальность составила 7,4%.

Выводы.

1.Более 15% резекционных вмешательств при колоректальном раке выполнены по поводу его местно-распространенных форм, и более 40% данных операций могут быть классифицированы как эвисцерации малого таза.

2. Менее чем в 2/3 случаев (65,9%) формирование опухолевого конгломерата было обусловлено истинной опухолевой инвазией окружающих органов и тканей.

3. Систематическое выполнение эвисцераций малого таза позволило добиться снижения частоты послеоперационных осложнений до 27,6% и летальности до 7,4%.

4. Тотальные инфралеваторные эвисцерации малого таза, выполненные по поводу рецидива рака толстой кишки сопровождались наибольшей частотой развития послеоперационных осложнений.

Список литературы

1. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Зиганшин М.И., Аглуллин Т.И. Эвисцерация тазовых органов – способ повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки // // Материалы пятой международной конференции "Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки", - 2011. - С. 85.
2. Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Сидоров Д.В. и др. Эвисцерации малого таза в лечении пациентов с местнораспространенными рецидивами рака прямой кишки // Онкохирургия. – 2008. № 1. – С. 32.
3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. и др. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. – 2006. - № 2. – С. 26-30ю
4. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили. - СПБ.: Коста, - 2007. – 290 c.
5. Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., Царьков П.В., Рыбаков Е.Г. Возможно ли улучшение качества жизни больных после эвисцерации таза? // Хирургия. - 1998. - № 11.-с.  38–43.
6. Петров Л.О., Алексеев Б.Я., Сидоров Д.В. и др. Возможности реконструкции мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями прямой кишки // Онкоурология. – 2011. - № 1. – С. 95-100.
7. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) / В.И.Чиссов [и др.]. -М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2009. - С. 68.
8. Широкорад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей органов малого таза. - М.: Медицина, 2008. – 192 c.
9. Щерба С.Н. Половиникин В.В. Частота комбинированных операций в онкопроктологии // Онкохирургия. – 2008. - № 1. – С. 52-53.
10. Appleby L.H. Proctocystectomy. The management of colostomy with ureteral transplantants // Am. J. Surg. – 1950. – Vol. 79. –P. 57-60.
11. Bricker E.M., Modlin J. The role of pelvic evisceration in surgery // Surgery. – 1951. –Vol. 30. –P. 76-84.
12. Bricker E.M. Pelvic exenteration // Adv. Surg. – 1970. –Vol. 4. –P. 13-19.
13. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma: a one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and  bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy // Cancer - 1948; -Vol. 1, N 1. –P. 177-184.
14. Brunschwig A. Pelvic exenteration for carcinoma of lover colon // Surgery. -1956. –Vol. 40. – P. 691–695.
15. Ferenschild F.T., Vermaas M., Verhoef C., et al. Total pelvic exenterations for primary and recurrent malignancies // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33, N 7. – P. 1502-1508.
16. Kakuda J.T., Lamont J.P., Chu D.Z., Paz I.B. The role of pelvic exenteration in the management of recurrent rectal cancer // Am. J. Surg. -2003. –Vol. 186, N6. –P. 660–664.
17. Kecmanovic D.M., Pavlov M.J., Kovacevic P.A. et al. Management of advanced pelvic cancer by exenteration // Eur. J. Surg. Oncol. -2003.-Vol. 29, N 9. –P. 743–746.
18. Vermaas M., Ferenschild F.T., Verhoef C., et al. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer // Eur. J. Surg. Oncol. – 2007. – Vol. 33, N 4. – P.452-458.
19. Wydra D., Emerich J., Sawicki S. et al. Major complications following exenteration in cases of pelvic malignancy: a 10-year experience // World J. Gastroenterol. – 2006. –Vol. 12, N 7. –P. 1115–1119.