«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору

Введение. Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии является, вероятно, одной из наиболее сложных проблем, которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных, страдающих РШМ получают лучевую терапию на одном из этапов лечения [13, 34, 36]. Хорошо известно, что у каждого третьего из этих пациентов ожидается местный рецидив или прогрессирование заболевания  [6, 8, 35]. В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения [17, 38].
Проблема локального рецидива РШМ после лучевой терапии не имеет простого решения. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты. Ее эффективность очень низкая и может быть использована лишь с паллиативной целью [6, 32]. Повторное облучение  применимо лишь небольшому числу больных после достаточно продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей [36]. Использование же в отношении данной категории больных хирургического подхода показало свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам [1, 8, 10].
К сожалению, только моноблочное, комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ) позволяет добиться свободного от опухоли края резекции. Использование менее агрессивной техники не позволяло выполнить полное удаление опухолевых тканей и их применение не увенчалось успехом [4].
В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.
В данной статье мы попытались кратко суммировать материалы опубликованных работ о показаниях, технике ЭМТ, а также послеоперационных осложнениях, летальности и выживаемости после данной процедуры, выполненной в связи с рецидивом РШМ.

История вопроса. В 50-е годы XX века в мире было очень немного центров, в которых имелся опыт выполнения ЭМТ. Это Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), которые публиковали свои результаты выполнения тазовых эвисцераций [3, 5, 20, 23, 39, 45]. В публикациях указывали на многообещающую, от 20% до 40% 5-летнюю общую выживаемость больных, у которых не было перспектив терапевтического лечения. В тоже время, послеоперационная летальность была очень высокой, а развитие серьезных послеоперационных осложнений было признанно неизбежной закономерностью. Выводы, получающиеся после анализа этих отчетов, состоят в том, что ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. В данных публикациях были определены ряд факторов, которые отчетливо ассоциируются с благоприятным прогнозом выполнения ЭМТ. Они включают:
- отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
- отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
- небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
- продолжительная  (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.
Все указанные характеристики актуальны и в настоящее время.
В первые годы применения ЭМТ, реконструктивный этап операции не рассматривался как актуальная задача. Большинству пациентов выполняли инконтинентную мочевую деривацию подвздошно-кишечным кондуитом, и формированием концевой колостомы для деривации кала, а многие операции выполняли заведомо с паллиативной целью [3, 4].

Настоящее время. Значительный интерес представляет эволюция подходов к ЭМТ и их реализация в последующие 60 лет после сообщения о первом выполненном вмешательстве.
 Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ, что было абсолютно немыслимо в те годы, когда  A.Brunschwig выполнял свои первые ЭМТ.
Современная хирургическая техника, возможности анестезиологического обеспечения и послеоперационного сопровождения, а также более строгий отбор больных и лучшее понимание  прогностических факторов являются теми причинами, которые позволили добиться этого прогресса.
Достижения в хирургической технике. За последние 60 лет много хирургических усовершенствований было добавлено к операции A.Brunschwig. К тому же, новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений. В первую очередь, совершенствование методов диагностики, появление  таких средств как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и протонно-эмиссионная томография позволило проводить более качественную селекцию кандидатов для выполнение ЭМТ [15, 26].
Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, таких как расширители Сигала, Bookwalter или Thompson, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность [21, 26, 38].
В попытке минимизировать вероятность развития повторного локального рецидива, при срочном микроскопическом исследовании оценивают хирургический край резекции, добиваясь отсутствия в нем опухолевой ткани. В некоторых центрах применяют интраоперационную лучевую терапию. Сообщается о применении различных вариантов интраоперационной лучевой терапии, от дистанционной, до высокодозной интраоперационной брахитерапии, с продлением брахитерапии путем установки во время операции низкодозных источников облучения [13].
В некоторых медицинских центрах распространение латеральной опухолевой инфильтрации до стенки таза не рассматривается  в качестве противопоказания к хирургическому лечению рецидива РШМ [16, 26]. Были разработаны и внедрены так называемые расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР) (laterally extended endopelvic resection (LEER). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных, которые ранее рассматривались как носители абсолютно нерезектабельных опухолей и получены хорошие результаты ее применения. РЛТР предполагает иссечение инфильтрированных опухолью мышц боковой стенки таза, добиваясь свободного от опухолевого роста хирургического края. Расширение латерального уровня резекции до медиальной части поянично-крестцового сплетения, сакроспинальных связок, вертлужных впадин и запирательных мембран позволяет полностью удалять местно-распространенные и рецидивные опухоли малого таза, фиксированные к его стенке  [14, 40]. В некоторых, тщательно отобранных случаях, для достижения радикализма вмешательства допускается резекция костей таза [42]. Но такие случаи встречаются  не часто и включение костной резекции в стандартный этап ЭМТ не требуется.
По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза васкуляризированной тканью. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений, таких как кишечная непроходимость, формирование тазовых абсцессов и кишечных свищей.  Первые попытки решить эту проблему  заключались в выкраивании фартука из большого сальника [22]. Этот прием используется большинством специалистов. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота, или, при выполнении резекции тонкой кишки, участком ее брыжейки [25]. Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации [19].
В 1990 г J.F.Margina предложил классификацию ЭМТ, которая используется и в настоящее время [27]. Изначальное деление ЭМТ на три группы – передние, задние и полные было уже недостаточно. Согласно классификации J.F.Margina ЭМТ подразделяли также на супралеваторные (I тип), инфралеваторные  (II тип) и инфралеваторные с вульвэктомией (III тип). Данная классификация позволяет упростить понимание между специалистами во время обсуждения данной проблемы. Это позволяет также более детально анализировать факторы операционного риска, осложнений и результатов вмешательства, и повысить понимание о показаниях и противопоказаниях к проведению этих операций.

Реконструктивный этап ЭМТ. В дополнение к расширению резекционных объемов вмешательств современными специалистами были достигнуты значительные успехи в реконструктивной части тазовых эвисцераций. В последние годы появились публикации, указывающие на значительный спектр возможностей для восстановления мочевыделительного тракта и непрерывности толстой кишки, а также реконструкции влагалища [12, 28, 31, 37]. В абсолютном большинстве случаев эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Тем не менее, необходимо отметить, что эти процедуры, безусловно, удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития  послеоперационных осложнений [18].

Мочевая деривация. С тех пор, когда E.Bricker  в 1950 г впервые описал  формирование уростомы из подвздошно-кишечного кондуита, данная технология стала «золотым» стандартом деривации мочи после удаления мочевого пузыря [3]. Деривацию мочи по Бриккеру продолжают выполнять многие хирурги во всем мире и его использование составляет не менее половины случаев мочевой деривации и в настоящее время после ЭМТ[33, 37]. Технология предполагает, что в проксимальный конец изолированного 15-20 см сегмента подвздошной кишки имплантируются мочеточники а его дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. В отдаленные сроки после операции нередко развиваются осложнения, связанные с применением технологии Бриккера. Наиболее частыми из них являются формирование парастомической грыжи, стеноз уростомы и инфекционное повреждение верхних мочевых путей. Частота развития указанных осложнений довольно строго коррелирует с длительностью наблюдения за пациентами.
Тощекишечные кондуиты не получили распространения и заслужили очень плохую репутацию, в особенности после  сообщений о так называемом «jejunal conduit syndrome», характеризующемся гипохлоремией, гипонатриемией, гиперкалиемией и ацидозом, которые связанны с присущей тощей кишке значительной абсорбционной способностью [24].
Толстокишечный кондуит иногда использует после высокодозной лучевой терапии, приводящей к лучевому повреждению подвздошной кишки. При формировании у этих пациентов подвздошно-кишечного кондуита отмечается значимое повышение риска послеоперационных осложнений. Если в подобной ситуации предполагается мочевая деривация с формированием влажной уростомы, наилучшей альтернативой подвздошной кишке является поперечная ободочная кишка [42, 45].
Между тем, приобретает все большую популярность формирование континетных мочевых резервуаров. В силу того, что данная технология более сложная и занимает больше времени, она пока еще не получила широко применения у пациентов после ЭМТ [44]. Идеальный кишечный континентный резервуар не требует использования уростомических накопителей, и защищает верхние мочевые пути от рефлюска и инфицирования. Конструкция резервуара должна позволять относительно легко его опорожнять, используя интермитирующую катетеризацию и достигать эффективного дневного и ночного удержания мочи. Разработано  и описано значительное  число различный континентных кожных резервуаров [11, 24, 41]. В тоже время, дискуссии о том, действительно ли качество жизни у пациентов после континентной кожной деривации лучше, в сравнении с классическим кондуитом по Бриккеру продолжаются и окончательное мнение не сформулировано.
В настоящее время во всем мире имеются группы специалистов, пытающихся определить, кто из пациентов, которым выполнена ЭМТ по поводу рецидива  РШМ после лучевой терапии является кандидатом для формирования ортотопического резервуара, как это выполняется у пациентов после цистэктомии [7, 11, 16, 18, 21]. У некоторых больных после ЭМТ сегмент влагалища под уретрой остается интактным. В этих случаях выполняют супралеваторную эвисцерацию и имеются предпосылки к формированию ортотопического мочевого резервуара.
Анализ литературы по данной теме позволяет заключить, что:
- результаты ортотопической деривации мочи у женщин после цистэктомии являются удовлетворительными;
- сохранение уретры не компроментирует онкологический результат операции;
- дневное и ночное удержание мочи у женщин после формирования ортотопического необладера приемлемо;
- иннервирующий уретру срамной нерв не повреждается при супралеваторной эвисцерации малого таза.
Все эти положения позволяют рассматривать ортотопическую деривацию мочи после ЭМТ у пациентов с рецидивом РШИ как вполне перспективный путь.

Кишечная деривация. В течение многих лет задняя и тотальная ЭМТ у абсолютного большинства пациентов завершалась формирование постоянной концевой колостомы. Однако с конца 1980-х лет все чаще операцию завершали формированием низкого колоректального анастомоза, что позволяло восстанавливать естественную толстокишечную континенцию и избегать постоянной колостомы [33, 40].
В 1990 г Hatch et al. сообщили об успешном восстановлении непрерывности толстой кишки у 52% пациентов после выполнения тазовой эвисцерации. Важным толчком в повышении возможности формирования колоректальных анастомозов было внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их использование позволило существенно сократить время оперирования и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Широкое применение данной технологии привело к существенному повышению качества жизни прооперированных больных  [12, 24].
Тем не менее, существует распространенное убеждение, что формирование колоректальных анастомозов у пациентов, получавших  лучевую терапию на малый таз,  должно использоваться с большой осторожностью. Многие авторы сообщают о высокой частоте несостоятельности анастомозов, что потребовало повторных вмешательств и повышало послеоперационную летальность [18, 20]. Goldberg et al. сообщают о 36% несостоятельности низких колоректальных анастомозов и формирования каловых свищей у данной категории больных [11]. Хорошо известно, что несостоятельность колоректальных анастомозов драматически повышает летальность. По этой причине большинство хирургов прибегают к формированию профилактичекой временной петлевой стомы при низком колоректальном анастомозе. Часть специалистов предпочитают формирование превентивной илеостомы, другие чаще формирую превентивную колостому. Имеются следующие основания для выбора в пользу илеостомы:
- илеостома позволяет выключить из кишечного пассажа не только  колоректальный анастомоз, но и подвздошно-кишечный анастомоз после формирование мочевого резервуара;
- восстановление функции тонкой кишки наступает раньше, что позволяет пациенту прибегать к более раннему энтеральному питанию;
- при закрытии, осложнения гораздо реже встречаются при тонкокишечной стоме, в сравнении с толстокишечной.
Таким образом, необходимо заключить, что при отборе пациентов для задней или полной ЭМТ необходимо стремиться к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. При этом, безусловно, формирование временной профилактической стомы целесообразно. Через 2-3 месяца превентивная стома может быть закрыта. Перед закрытием важно оценить состояние анастомоза, а также, если речь идет о колостоме, оценить состояние приводящего от колостомы до анастомоза сегмента кишки.

Реконструкция влагалища. Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась [37, 40, 43].
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой,  в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности  формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях [42, 46].
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто  сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства [31]. После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами [43]. ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза  не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 [46, 47]. Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.

Выводы.
- ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
- Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
- При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
- Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику  достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
- Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.

 

Литература

1. Anthopoulos A.P. Pelvic exenteration: a morbidity and mortality analysis of a seven-year experience / A.P Anthopoulos [et al] // Gynecol. Oncol. -1989.-Vol. 35. –P. 219-23.
2. Berek J.S. Pelvic exenteration for recurrent gynaecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Lagasse, N.F. Hacker // Gynecol. Oncol. -2005. –Vol. 99. -1539.
3. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M.   Bricker // Surg. Clin. North. Am. -1950. –Vol. 30. -P.1511.
4. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. –Vol. 1. –P. 177-183.
5. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. -1964. –Vol. 17. –P. 1267–1270.
6. Cadron I. Chemotherapy for recurrent cervical cancer / I. Cadron // Gynecol. Oncol. –2007. –Vol. 107. –P. 113–118.
7. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. –Vol. 108. –P. 2–31.
8. Coleman R.L. Radical hysterectomy for recurrent carcinoma of the uterine cervix after radiotherapy / R.L.  Coleman [et al] // Gynecol. Oncol. -1994. –Vol. 55. –P. 29–35.
9. Crozier M. Pelvic exenteration for adenocarcinoma of the uterine cervix / M.  Crozier [et al] // Gynecol. Oncol. -1995. –Vol. 58. –P. 74–78.
10. Fleisch M.C. Predictors for long-term survival after interdisciplinary salvage surgery for advanced or recurrent gynecologic cancers / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Beckmann [et al] // J. Surg. Oncol. -2007. –Vol.95. –N.6. –P. 476-484.
11. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg [et al] // Gynecol. Oncol. -2006. –Vol. 101. –P. 261–268.
12. Hatch K.D. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors / K.D. Hatch [et al] // Gynecol. Oncol. -1990. –Vol. 38. –P. 462–467.
13. Hicks ML Intraoperative orthovoltage radiation therapy in the treatment of recurrent gynecologic malignancies / M.L. Hicks [et al] //Am. J. Clin. Oncol. -1993. –Vol. 16. –P. 497–500.
14. Hockel M. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology / M.  Höckel // Eur. J. Surg. Oncol. -2006. –Vol. 32. –P. 859–865.
15. Hockel M. Surgical treatment of locally advanced and recurrent cervical carcinoma: overview on current standard and new developments / M. Hockel // Onkologie. -2003. –Vol.26. N.5. –P. 452-455.
16. Hockel M. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. Oncol. -2006. –Vol. 7. N.10. –P. 837–847.
17. Hong J.H. Recurrence squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy / J.H. Hong [et al] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2004. –Vol. 60. –P. 249–257.
18. Houvenaeghel G Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. Oncol. - 2004.  –Vol. 92. –P. 680–683.
19. Jurado M. Primary vaginal and pelvic floor reconstruction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity / M. Jurado, A. Bazan, J.  Elejabeitia [et al] // Gynecol. Oncol. -2000. –Vol. 77. –P. 293-297.
20. Karlen J.R. Reduction of mortality and morbidity associated with pelvic exenteration / J.R. Karlen, M.S. Piver // Gynecol. Oncol. -1975. –Vol. 3. –P. 164–167.
21. Kasamatsu T. Clinical aspects and prognosis of pelvic recurrence of cervical carcinoma / T. Kasamatsu [et al] // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. –Vol. 89. –P. 39-44.
22. Ketcham A.S. Pelvic exenteration for carcinoma of the uterine cervix - a 15-year experience / A.S. Ketcham [et al] //  Cancer. -1970. –Vol.26. N.3. –P. 513–521.
23. Kiselow M, Butcher Jr HR, Bricker EM. Results of the radical surgical treatment of advanced pelvic cancer: a fifteen-year study / M. Kiselow, Jr. H.R. Butcher, E.M. Bricker //  Ann. Surg. -1967. –Vol. 166. –P. 428–436.
24. Lambrou N.C. Pelvic exenteration of gynecologic malignancy: indications, and technical and reconstructive considerations / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E.  Averette // Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2005. –Vol.14 –P. 289–300.
25. Lawhead R.A. Pelvic exenteration for recurrent or persistent gynaecologic malignancies: a 10-year review of the Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972–1981) / R.A. Lawhead [et al] // Gynecol. Oncol. -1989. – Vol.33. –P.279–282.
26. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2005. –Vol.14. –N.3. –P.587-606.
27. Magrina JF. Types of pelvic exenterations: a reappraisal /  J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. -1990. –Vol.37. –P. 363–366.
28. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Weaver // Gynecol. Oncol. -1997. –Vol. 64. –P. 130–135.
29. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Waever // Gynecol. Oncol. -1997. –Vol. 64. –P. 130–135.
30. Marnitz S. Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. Oncol. -2006. –Vol. 103. –P.1023–1030.
31. McCraw J.B. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps / J.B.  McCraw [et al] // Plast. Reconstr. Surg. -1976. –Vol. 58. –P. 176–183.
32. Moore K.N. A comparison of cisplatin/paclitaxel and  carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer / K.N. Moore, T.J. Herzog, S. Lewin [et al] // Gynecol. Oncol. -2007. –Vol. 105. –P. 299-303.
33. Morley G.W. Pelvic exenteration, university of Michigan: 100 patients at 5 years / G.W. Morley [et al] // Obstet. Gynecol. -1989. –Vol. 74. –P. 934–943.
34. Pearcey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin [et al] //  J. Clin. Oncol. 2002. –Vol. 20. –P. 966-972.
35. Quinn M.A. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. / M.A. Quinn, J.L. Benedet, F. Odicino et al. // Int. J. Gynaecol. Obstetr. – 2006.-Vol.95 Suppl. 1. –P.43-103.
36. Randall M.E.  Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors / M.E.  Randall [et al] // Gynecol. Oncol. -1993. –Vol. 48. –P. 23–31.
37. Robertson G. Pelvic exenteration: a review of the Gateshead experience 1974-1992 / G.  Robertson [et al] // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. –Vol. 101. –P. 529-531.
38. Roos E.J. Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynecologic and urologic cancer / E.J. Roos, M.A. Van Eijkeren, T.A. Boon, A.P.  // Heintz. Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. –Vol.15. –N.4. –P. 624-629.
39. Rutledge F.N. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients / Rutledge F.N. [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. –Vol. 129. –P. 881–892.
40. Salom E.M. Pelvic exenteration and reconstruction / E.M. Salom, M.A.  Penalver // Cancer J. -2003. –Vol. 9. –P. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gómez-Marn O, et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years / E.M. Salom [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. –Vol. 190. –P. 994–1003.
42. Sharma S. Pelvic exenteration for gynecological malignancies: twenty-year experience at Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma [et al]  // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. –Vol. 15. –P. 475–482.
43. Soper J.T. Rectus abdominis myocutaneous flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery / J.T. Soper [et al] // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. –Vol. 15. –P. 542–548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Continent right colon reservoir using a cutaneous appendicostomy / J.P. Stein [et al] // Urology. -2004. –Vol. 63. –P. 577–580.
45. Symmonds R.E. Exenterative operations: experience with 198 patients / R.E. Symmonds, J.H. Pratt, M.J.  Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. -1975. –Vol. 121. –P. 907–918.
46. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a preliminary report //  J.T. Wee, V.T. Joseph // Plast. Reconstr. Surg. -1989. –Vol. 83. –P. 701–709.
47. Woods J.E. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap / J.E. Woods [et al] // Plast. Reconstr. Surg. -1992. –Vol. 90. –P. 270-276.