23 апреля 2014 года, среда, 1700
И.А. Соловьев, М.Ю. Кабанов, М.В. Васильченко, В.И. Кабанова, А.Б. Лычев, С.В. Амбарцумян, С.В. Мулендеев, В.В. Алексеев, Д.К. Савченков
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ОСЛОЖНЕННЫМ РАКОМ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
(Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра военно - морской хирургии, ВрИО начальника кафедры - д.м.н., доцент И.А. Соловьев;
Госпиталь для ветеранов войн, главный врач – д.м.н., профессор
М.Ю. Кабанов; Центр СПИД Санкт-Петербург, главный врач –
академик РАМН Н.А. Беляков)
Пациент К., 1960 года рождения находился на лечении в клинике военно-морской хирургии ВМедА с 15.08.2011г. по 30.08.2011г. с диагнозом: «Рак антрального отдела желудка Т4аN1M1 (hepar), осложненный субкомпенсированным стенозом. ВИЧ – инфекция 4Б стадия, прогрессирование без антиретровирусной терапии». По данным ФГДС и рентгеноскопии желудка (июль 2011г.) – рак антрального отдела желудка с сужением просвета до 0,5см, протяженностью опухоли 5,0см. КТ органов брюшной полости (июль 2011г.) – инфильтративный процесс в стенке выходного отдела желудка, аденопатия регионарных лимфоузлов, очаговые изменения в правой доле печени (в VII и VIII сегментах размерами до 1,0 см в диаметре) вторичного генеза. ВИЧ – инфекция впервые выявлена как случайная находка при обследовании.
18.08.2011г. в клинике военно-морской хирургии ВМедА выполнена операция – паллиативная расширенная субтотальная резекция желудка по Бильрот II в модификации Бальфура. Лимфодиссекция D2. Паренхимосохраняющая резекция VII и VIII сегментов печени. Течение послеоперационного периода – без осложнений. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома желудка, прорастающая все слои стенки. Метастазы аденокарциномы в ткани печени и в двух лимфатических узлах. Больной направлен на лечение к онкологу по месту жительства. Диагноз подтвержден. Проведено 3 курса системной химиотерапии фторафуром. В СПб ГБУЗ «Центр СПИД» с сентября 2011г. по настоящее время проводится антиретровирусная терапия, ремиссия.
При динамическом наблюдении в сентябре 2013г. (ФГДС, КТ органов грудной клетки и брюшной полости) признаков прогрессирования заболевания нет.
Цель демонстрации: показать возможность и целесообразность комплексного лечения больного осложненным метастатическим раком желудка на фоне ВИЧ-инфекции.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, М.С. Диникин, П.В. Балахнин, М.А. Куканов
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
(ГБУЗ ''Городской клинический онкологический диспансер'', гл. врач , проф. Г.М. Манихас)
Больной О., 75 лет, поступил в ГКОД 26.07.2010 с множественными очаговыми образованиями в печени, которые были выявлены при контрольном УЗИ и последующим КТ бр. полости в связи с динамическим наблюдением по поводу хр. гепатита С с исходом в цирроз печени (Child-Pugh А).
В 2004 году пациент был оперирован по поводу рака мочевого пузыря T1N0M0 Iст. Выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря. 6-летняя ремиссия.
В стационаре под контролем УЗИ произведена биопсия опухоли печени. Гистологическое заключение - гепатоцеллюлярный рак с выраженным полиморфизмом клеток. По данным ангиографии печени в S2-3 печени выявлено патологическое гиперваскулярное образование диаметром 83 мм. Такие же образования диаметром 10 и 20 мм обнаружены в S6. Установлен окончательный диагноз: Гепатоцеллюлярный рак (S 2,3,6) T2NхM0. Учитывая распространенность опухолевого процесса (билобарное поражение), наличие сопутствующей патологии (цирроз печени), лечение решено начать с внутриартериальной химиоэмболизации печеночной артерии лекарство-насыщаемыми микросферам с доксорубицином.
Всего выполнено 4 цикла подолевой химиоэмболизации. Достигнут частичный регресс опухолевых очагов. Через 5 мес при контрольном обследовании обнаружено наличие зоны роста в опухолевом узле S2-3. При этом сохранено кровоснабжение узла за счет коллатералей из левой печеночной артерии. В связи с этим в июле-августе 2011г. дополнительно проведено 2 цикла регионарной подолевой химиоэмболизации. Однако через 3мес при контрольном МРТ исследовании установлено увеличение зоны роста опухоли, локализующейся в S2-3. При этом по данным ангиографии источник кровоснабжения опухоли выявлен не был. Учитывая продолжающийся рост солидного компонета опухоли левой доли печени, отсутсвие визуализации источника кровоснабжения опухоли и следовательно возможностей для проведения регионарной химиоэмболизации, определены показания для хирургического лечения в объёме лобэктомии и сегменториентированной резекции печени.
13.02.2012 выполнена операция: лапаротомия, левосторонняя лобэктомия, атипичная резекция S6 с холецистэктомией. Граница резекции проходила на расстоянии 2 см от края опухоли. Диссекцию печени осуществляли с помощью системы Habib 4Х с последующим криовоздействием на зону резекции. Гистологическое исследование удаленных очагов: 1) S2-3 гепатоцеллюлярный рак G2 на фоне мелкоузлового цирроза печени с некрозом части опухолевого узла. 2) S6 – опухолевый очаг с сохранившимися комплексами гепатоцеллюлярного рака.
В послеоперационном периоде развилась дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Со стороны операционной зоны осложнений не было. Выписан из стационара на 16-е сутки после операции.
Дальнейшее динамическое наблюдение при контрольном обследовании в ноябре 2013 (УЗИ, МРТ живота, АФП), данных за рецидив заболевания не получено.
Цель демонстрации: показать возможность успешного лечения массивной формы гепатоцеллюлярного рака путем комплексного подхода с использованием современных инновационных технологий.
ДОКЛАД
М.Ю. Кабанов1, В.А. Тарасов1, К.В. Семенцов1, Д.М. Яковлева2, С.В. Амбарцумян1, А.В. Краденов2.
ПРОКСИМАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
(ФБГОУ ВПО МО РФ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова1, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе2).
Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны составляют примерно 15 % от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Около 60–65 % в этой группе составляют опухоли поджелудочной железы (ПЖ). В России ежегодно от рака ПЖ умирает 13,000 человек, средний возраст на момент смерти составляет 64 года. Около 50% пациентов к моменту выявления первичной опухоли имеют отдаленные метастазы, 90% - умирают в течение 1 года от момента постановки диагноза, только 5 – 25% - подлежат резекционным вмешательствам.
В период с 2007 по 2012 гг. прооперировано 155 пациентов по поводу рака головки поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 57 лет, мужчин было 92, женщин – 63. На диагностическом этапе делали акцент на СКТ ангиографию с обязательной оценкой местного распространения опухоли и вовлечения магистральных сосудов. В 27 случаях выполнены симптоматические дренирующие операции, среди которых предпочтение отдавалось формированию гепатикоэнтероанастомоза на отключённой по Ру петле тонкой кишки. Радикально прооперировано 62 пациента. В зависимости от объема оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы. В группу А включены пациенты, подвергнутые операции Випла или ее модификациям (n=36), в группу В - расширенным операциям на поджелудочной железе: субтотальной панкреатэктомии – 22, тотальной панкреатэктомии – 4 (n=26). В 17 случаях операции сопровождались резекцией комплекса верхнебрыжеечной-воротной вены (6 краевых резекций, 4 циркулярных резекции с пластикой синтетическим протезом, 7 резекций с аутопротезированием большой подкожной веной).
Общее количество послеоперационных осложнений составило 28,4%. Следует отметить, что после выполнения тотальной панкреатэктомии наблюдались выраженные сложно корригируемые нарушения углеводного обмена, которые в итоге и определяли низкое качество жизни пациентов и высокую летальность. Наибольшее количество осложнений отмечено у пациентов группы А – в 47,2% (17) и обусловлено несостоятельностью панкреатикоэнтероанастомоза с развитием наружного панкреатического свища (НПС) в 13,9% (5) случаев. Наименьшее - у пациентов группы В, подвергнутых проксимальной субтотальной панкреатэктомии (ПСП) 2 (9,1%), частота встречаемости НПС – 4,5% (1). При выполнении данного объема операции удалялся весь органокомплекс вместе с телом поджелудочной железы, за исключением 2,0 – 3,0 см3 хвоста поджелудочной железы и не формировался панкреатикоэнтероанастомоз. У пациентов данной группы не наблюдалось клинически значимых нарушений углеводного обмена. С профилактической и лечебной целью развития НПС использован Октреотид-депо. При использовании препарата достигнут положительный эффект разной степени выраженности у всех пациентов. Медианы выживаемости в обеих группах были почти идентичны, обращали на себя внимание лучшие результаты 1 – летней выживаемости пациентов, перенесших ПСП 38,4% против 20,6% в группе А.
Установлено, что выполнение тотальной панкреатэктомии сопровождается значительными нарушениями углеводного обмена у оперированных больных, тяжесть которых в последующем определяет качество и продолжительность жизни пациентов. Альтернативой может считаться выполнение субтотальной резекции поджелудочной железы, позволяющее избежать развития декомпенсированного панкреатогенного сахарного диабета и не уменьшать радикальность операции. Выполнение ПСП позволяет добиться отрицательного края резекции в большей частоте случаев и значительно снижает количество послеоперационных осложнений из-за отсутствия необходимости формирования панкреатоэнтероанастомоза.
Применение Октреотид-депо на дооперационном этапе позволяет избежать возникновения наружных панкреатических свищей, а в послеоперационном периоде способствует быстрейшему их заживлению.