10 сентября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский, С.А. Солдатов
ВЫПОЛНЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИКОКАВАЛЬНОГО «Н»-АНАСТОМОЗА ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ У БОЛЬНОЙ С
ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра госпитальной хирургии, начальник кафедры – И.И. Дзидзава)
Больная К., 20 лет, 06.09.2004 г. доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. В анамнезе находилась под наблюдением детского хирурга по поводу подпеченочной портальной гипертензии, неонатального пилетромбоза с кавернозной трансформацией воротной и селезеночной вен, рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен, транзиторного асцита. На первом году жизни перенесла спленэктомию, в возрасте 3 лет перенесла гастротомию, прошивание вен пищевода. Наблюдается гематологом по поводу хронического миелопролиферативного заболевания: сублейкемический миелоз/ идиопатический миелофиброз.
При ФГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 2ст., варикозное расширение субкардиального отдела желудка 3ст., продолжающееся кровотечение из варикозных вен желудка. Гемостаз обеспечен эндоскопическим лигированием вен.
На фоне комплексной инфузионно-трансфузионной (гемостатической, антисекреторной, антацидной, гепатопротекторной, мочегонной, заместительной) терапии в ОАРИТ к десятым суткам нахождения в клинике отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. 17.09.2004г. развился повторный рецидив кровотечения из варикозных вен. Выполнено эндоскопическое склерозирование варикозных вен желудка области верхней трети тела по большой кривизне, обеспечен устойчивый гемостаз.
В последующие 10 суток пациентка получала комплексную терапию по поводу печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, отечно-асцитического синдрома, постгеморрагической анемии, ДВС-синдрома. 27.09.2004г. вновь развился рецидив гастроэзофагеального кровотечения. Учитывая неэффективность терапии и малоинвазивных способов гемостаза в неотложном порядке выполнена операция – формирование мезентерикокавального «Н»-анастомоза с аутовенозной вставкой из участка большой подкожной вены бедра.
Через месяц при контрольной ФГДС отмечено снижение степени варикозного расширения варикозных вен пищевода до I и желудка до II, рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений не было, асцит контролировался минимальными дозами диуретиков. Через год при контрольной ФГДС выявлены остаточные вариксы субкардиального отдела желудка, выполнен сеанс профилактического эндоскопического склерозирования. При динамическом наблюдении в течение 10 лет портокавальный шунт функционирует, рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений не было, асцит не прогрессирует. Пациентка чувствует себя хорошо, ведет активный образ жизни, работает, создала семью.
Цель демонстрации: показать возможности выполнения мезентерикокавального «Н»-анастомоза по неотложным показаниям у больных с внепеченочной портальной гипертензией и продолжающимся пищеводно-желудочным кровотечением.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.Б. Ильин, А.В. Слободяник,
С.А. Солдатов, Я.Ю. Рында
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра госпитальной хирургии, начальник кафедры – И.И. Дзидзава;
ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова»)
Больная В., 18 лет, находилась под наблюдением детского хирурга по поводу подпеченочной портальной гипертензии, неонатального пилетромбоза с кавернозной трансформацией воротной вены, варикозного расширения вен пищевода, спленомегалии, гиперспленизма. В июле 1994г. развилось кровотечение из варикозных вен пищевода, оперирована в одном из стационаров города в неотложном порядке в объеме: спленэктомия, центральный спленоренальный анастомоз, операция Таннера. Через 4 месяца произошел рецидив гастроэзофагеального кровотечения. Установлен зонд Блэкмора, при обследовании диагностирован тромбоз центрального спленоренального анастомоза. В последующем на протяжении 6 лет многократно развивались рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений, которые купировались повторными сеансами эндоскопического лигирования. 26.05.2002г. развилось очередное кровотечение. Доставлена в МСЧ №122, где выполнено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.
Переведена в ВМедА 05.06.2002г. В ходе скринингового обследования (ФГДС, УЗИ) выявлено варикозное расширение вен пищевода 2ст., варикозное расширение вен желудка, высокий риск рецидива кровотечения, портальная гипертензивная гастропатия тяжелой степени, тромбоз, кавернозная трансформация воротной вены. При КТ-ангиографии сосудов брюшной полости установлено, что единственной проходимой магистралью портального бассейна является верхняя брыжеечная вена. 17.06.2002г. выполнена операция – формирование мезентерикокавального «Н»-анастомоза с аутовенозной вставкой из участка большой подкожной вены бедра. Послеоперационный период протекал гладко, выписана на 10 сутки.
В течение 12 лет пациентка находится под динамическим наблюдением. В отдаленном периоде состояние удовлетворительное, рецидивов кровотечений не было. При ФГДС выявляется варикозное расширение вен пищевода 1ст., варикозного расширения вен желудка, портальной гастропатии нет. При шунтографии определяется функционирующий мезентерикокавальный Н-анастомоз диаметром 7мм. Пациентка чувствует себя хорошо, работает. Запланированная беременность протекала без особенностей, при контрольных ФГДС степень варикозного расширения вен пищевода не прогрессировала. Роды прошли без осложнений, ребенок здоров.
Цель демонстрации: показать возможности радикальной коррекции внепеченочной портальной гипертензии после ряда неэффективных вмешательств с успешной клинической и социальной реабилитацией в отдаленном периоде.
ДОКЛАД
Попов С.А., Павловский А.В., Урбанский А.И.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕЗКОЖНОЙ ТРЕПАН-БИОПСИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ОБЪЕМНЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ФГБУ РНЦРХТ МЗ СР, Санкт-Петербург,
директор академик Гранов А.М.)
Цель: оценка безопасности и определение диагностических возможностей чрезкожной трепан-биопсии поджелудочной железы(ПЖ).
Актуальность: рост заболеваемости, совершенствование и широкое использование современных методов лучевой диагностики приводит к частому выявлению очаговых изменений ПЖ. Трудность морфологической верификации обусловлена объективными причинами:анатомическое положение органа(забрюшинное пространство, близость крупных сосудов); высокий риск острого панкреатита с развитием угрожающих жизни осложнений;радикальное хирургическое лечение при злокачественных образованиях возможно лишь у 10-18% больных;современная тенденция в замещении открытых паллиативных вмешательств интервенционно-радиологическими манипуляциями; сложность при оценке патологических изменений ПЖ морфологами. В связи с этим более 60 % пациентов, получающих лечение, не имеют гистологического диагноза. Между тем, тканевая верификация диагноза новообразований поджелудочной железы (в отличие от цитологической) позволяет решить ряд важных современных задач: установить гистологический тип опухоли перед началом специфической терапии (неоадъювантнаяи паллиативная химиолучевая терапия), провести ИГХ тесты для индивидуального подбора противоопухолевых лекарственных средств и целесообразности применения ЛТ; наиболее эффективно провести дифференциальную диагностику с хроническим панкреатитом (ХП);злокачественного и доброкачественного опухолевого поражения ПЖ, пограничных опухолей;оценить лечебный патоморфозпри лечении неоперабельных опухолей; разграничить первичное и вторичное поражение ПЖ и др.
Показаниями для проведения чрезкожной трепан-биопсии ПЖ (ЧТБ ПЖ) являлись: выявление неметастатического образования в поджелудочной железы лучевыми методами исследования (УЗИ, СКТ, ЯМР); проведение дифференциального диагноза между опухолью и хроническим панкреатитом у пациентов, которым не планировалось проведение открытого хирургического вмешательства.В исследование включено 129 пациентов. Средний возраст 62+- 5 лет; мужчин 76 (59%), женщин 53(41%).Локализация: головка ПЖ 88 (68%), тело, хвост ПЖ 41 (32%). Размер образований от 3 до 11,5 см. Средний размер 3.8 (+-) 0,7 см.
Результаты. После однократной пункции гистологический диагноз установлен у 111 (86%) больных, повторная процедура выполнена 18 пациентам (14%). В 22 случаях выполнено иммуногистохимическое исследование. Злокачественное поражение ПЖ выявлено в 92 случаях (71,3%), из них метастатическое поражение ПЖ в 7 (7,6%). Доброкачественные изменения у 37 (28,7%). Эффективность ЧТБ: истинно положительный результат в 92 случаях (71,3%); истинно отрицательный в 30 (23,3%); ложноотрицательныйв 7 (5,4%); ложноположительных не отмечено. В результате динамического наблюдения радикально прооперированы 9 больных. У 7 пациентов диагноз ХП изменен на рак ПЖ. Чувствительность ЧТБ = 92.92%,специфичность ЧТБ = 100%,диагностическая точность ЧТБ = 94.57%. Осложнения: в 1 случае из 168 (0.6%) трепанобиопсия осложнилась кровотечением с образованием гематомы малого сальника; у 1 больного (0.6%) – ферментативный перитонит; летальных исходов не было.
Выводы: ЧТБ является относительно безопасным и информативным методом в диагностике новообразований ПЖ; позволяет получить материал в объеме, достаточным как для стандартного гистологического исследования так и выполнения иммуногистохимических тестов; при отрицательном результате биопсии пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.