24 сентября 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, Ю.Н. Ширяев, Ю.В. Радионов, Е.О. Барнашова
СЛУЧАЙ ОШИБОЧНОГО МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ОПУХОЛИ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ) ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМУ, зав. – проф. Н.Ю. Коханенко, Мариинская больница, гл. врач - проф. О.В. Емельянов)
Больная И., 30 лет, поступила в клинику 13.09.2013 г. с жалобами на умеренные ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили в течение последних 10 дней. Из анамнеза известно, что в 2006 г. при УЗИ органов брюшной полости была заподозрена опухоль поджелудочной железы (ПЖ). Пациентка была обследована в другом стационаре. При КТ в области тела ПЖ выявлено образование размером 47 х 42 мм. Чрескожная трепан-биопсия опухоли под УЗ-контролем не дала убедительной информации в пользу злокачественной природы опухоли. При эндосонографии высказано предположение о специфическом характере этого новообразования. В течение 6 лет больная наблюдалась, выполнялись УЗИ и КТ брюшной полости в динамике, новообразование не увеличивалось в размере. За это время пациентка существенных жалоб не предъявляла, но у нее отмечались положительные серологические реакции на сифилис, и ей неоднократно проводили специфическую терапию, хотя у мужа пациентки реакции всегда были отрицательны. При обследовании в клинике: на КТ органов брюшной полости, помимо опухоли тела ПЖ, было обнаружено округлое очаговое образование печени. При МРХПГ обнаружено: опухоль тела ПЖ с распространением на заднюю стенку желудка, вторичные очаговые образования и киста VII сегмента печени. Больная оперирована 23.09.2013 г. В области тела ПЖ выявлена опухоль с чёткими контурами размерами 5х7х5 см, расположенная в толще паренхимы. Результат срочного гистологического исследования - нейроэндокринный рак. Выполнена дистальная субтотальная резекция ПЖ, атипичная резекция VII сегмента печени вместе с двумя узловыми образованиями, подозрительными на метастазы. Гистологическое исследование препарата показало наличие медуллярного рака ПЖ и аутоиммунного заболевания печени, ассоциированного с желчными протоками. При иммуногистохимическом типировании (16.10.13) установлена высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль с низким потенциалом злокачественности. Послеоперационный период осложнился развитием абсцесса ложа ПЖ, по поводу чего на 16-е сутки было выполнено его дренирование под УЗ-контролем. Пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 32-е сутки с дренажом, который удалили через 2 недели. Учитывая низкий потенциал злокачественности опухоли, онкологами решено химиотерапию не проводить. По данным КТ органов брюшной полости через 6 мес. после операции, признаков местного рецидива, прогрессирования опухоли не выявлено, но в печени появились очаги, похожие на удаленные ранее.
Цель демонстрации: показать недопустимость динамического наблюдения опухоли поджелудочной железы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Е. Демко, А.Н.Тулупов, С.Ш. Тания, Н.Д. Ашраф А.В.Иванов, М.А.Ермаков, А.И.Бабич
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО УШИВАНИЯ КОЛОТОЙ РАНЫ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ
(Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе – директор Парфенов В.Е.)
Пациент М. доставлен в научно-исследовательский институт имени И.И. Джанелидзе 17.10.2013 в 04:10, через 50 минут после того как был ударен отверткой в грудь. При поступлении пострадавший в сознании, в состоянии алкогольного опьянения, занимает вынужденное положение лежа на левом боку, предъявляет жалобы на боли за грудиной сильной интенсивности, усиливающиеся при вдохе; одышку.
При объективном осмотре пациента - цианоз шеи, пульсация и набухание на вдохе шейных вен. Артериальное давление – 100 и 60 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений – 114 в 1 минуту. Частота дыхательных движений – 22 в 1 минуту, SpO2 – 96 %; при этом билатерально снижена амплитуда дыхательных движений груди. При аускультации сердечные тоны равномерно ослаблены, приглушены, патологических шумов нет; дыхание проводится во все отделы легких.
После снятия асептической наклейки на передней поверхности груди, по срединной линии тела, на 2 см ниже яремной вырезки – рана длиной около 3 мм, края раны не осаднены, углы раны - тупые.
Учитывая клиническую картину, данные инструментального обследования, заподозрено ранение образований переднего средостения. Под общим обезболиванием выполнена диагностическая торакоскопия слева, - выявлена напряженная гематома переднего средостения, гемоперикард. Выполнена продольная стернотомия. Выявлено ранение восходящей части аорты (на 4 см выше кольца аортального клапана) длиной около 3мм, из раны аорты поступает кровь под давлением. Рана аорты ушита непрерывным швом (3 стяжка, нитью пролен 4/0 на атравматичной игле), кровотечение остановлено. После окончания оперативного вмешательства пациент переведен в отделение хирургической реанимации. Экстубация проведена через 8 часов после окончания оперативного вмешательства. На 3 сутки послеоперационного периода пациент переведен на хирургическое отделение. Течение послеоперационного периода – без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан на 8 сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.
Цель – продемонстрировать случай успешного лечения пациента с ранением восходящего отдела грудной аорты.
ДОКЛАД
А.М. Игнашов, В.П. Морозов, С.Г. Баландов, В.А. Крейль, А.С. Горелов
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС С ЭЗОФАГИТОМ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра факультетской хирургии,
заведующий кафедрой – проф. В.М. Седов)
Синдром компрессии чревного ствола характеризуется различными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нейроишемические патогенетические механизмы. Сведения относительно рефлюкс-эзофагита (Р-Э) у больных синдромом компрессии чревного ствола (СКЧС) представлены недостаточно. С сентября 2011 по февраль 2013г. в клинике факультетской хирургии были обследованы и оперированы 112 больных СКЧС, из них у 31(26,7%) одновременно был Р–Э. Преобладали лица женского пола, средний возраст больных около 34 лет. Длительность заболевания по клиническим данным около 14 лет. У больных СКЧС ведущими симптомами были боль в животе и нейровегетативные расстройства, у больных в сочетании с Р-Э в дополнение отмечалась изжога не реже 1 раза в неделю в течение не менее 1-2 лет. По данным ультразвукового дуплексного сканирования у всех больных был выявлен компрессионный стеноз чревного ствола более 50% по диаметру, пиковая систолическая скорость кровотока выше 200 см/c и градиент АД более 15мм рт. ст. Почти у 1/3 больных СКЧС и РЭ были обнаружены отек и эрозии сразу выше Z-линии, не смыкающийся полностью нижний пищеводный сфинктер, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У всех 29 больных СКЧС и Р-Э из верхнего срединного лапаротомного доступа была выполнена операция-декомпрессия чревного ствола и фундопликация по Ниссену на 360 градусов. У трех больных, которым в других учреждениях ранее были выполнены антирефлюксные операции, оказавшимися не в полной мере эффективными, была произведена фундопликация по Ниссену и декомпрессия чревного ствола. У двух больных после ранее нами выполненной декомпрессии чревного ствола в связи с сохранявшимися симптомами Р-Э сделана через несколько лет фундопликация по Ниссену. У всех больных СКЧС и РЭ после этих операций в сроки наблюдения до 2 лет получены хорошие клинические результаты при адекватно восстановленной проходимости чревного ствола.
Таким образом, почти у ¼ части больных синдромом компрессии чревного ствола был выявлен клинически значимый рефлюкс-эзофагит, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике этих заболеваний и определении лечебной тактики – при соответствующих показаниях одновременное выполнение декомпрессии чревного ствола и фундопликации.