Клинические проявления рака желудка

Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли, её локализации и наличия отдалённых метастазов.

 

В ранней стадии рак желудка протекает бессимптомно, и пациенты достаточно долгое время чувствуют себя здоровыми. Клинические проявления — снижение аппетита, похудание, боли в эпигастральной области и диспептические расстройства — появляются лишь при прогрессировании заболевания. Желудочная диспепсия проявляется такими симптомами, как ощущение тяжести и чувства переполнения после еды, тошнота, отрыжка и срыгивание.

 

Все эти симптомы не специфичны для рака желудка и схожи с признаками многих других гастродуоденальных заболеваний. Важно обратить внимание на то, что антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы желудочного протонного насоса у части пациентов уменьшают эти признаки карциномы, поэтому прежде чем начинать лечение желудочной диспепсии этими препаратами, необходимо исключить опухоль желудка.

 

Явные симптомы рака желудка обычно появляются в поздних стадиях заболевания, когда развивается обширное поражение стенки желудка и прилежащих внутренних органов или возникают отдалённые метастазы.

 

При локализации карциномы в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

 

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пищи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и наблюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

 

Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и выходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких- либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» формам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы.

 

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого возникают при распространении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.

Наиболее частым осложнением прогрессирующей карциномы желудка является стеноз привратника (точнее выходного отдела), реже наблюдаются обтурация пищеводно-желудочного перехода, кровотечение из распадающейся опухоли и воспаление. Однократные или повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, т.е. той локализации, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Рвота цвета «кофейной гущи» и мелена — важные признаки подобных карцином. Крайне редко (1%) в результате распада опухоли наступает перфорация стенки желудка с развитием картины разлитого перитонита.

 

А.И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака желудка не отдельные подозрительные симптомы, а определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями поражённого органа, а, прежде всего, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и заключается в следующем. 

 

1. Изменение самочувствия пациента, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появления отвращения к пище.

3. Явления желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими признаками анемизации, необъяснимыми нежелудочными расстройствами.

5. Психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. 

 

Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостаза. Помимо тканевого тромбопластина, раковые клетки содержат раковый прокоагулянт А, который обладает способностью непосредственно активировать фактор X. Поэтому острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен может быть одним из первых симптомов скрыто протекающего рака желудка.

Физикальное обследование у большинства пациентов с раком желудка на начальных стадиях заболевания не выявляет никаких отклонений от нормы. Патологические клинические признаки обычно отражают поздние стадии заболевания. Кахексия, пальпаторное определение опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, асцит и надключичная аденопатия обычно возникают лишь при запущенных формах заболевания.

 

Классическими клиническими признаками неизлечимого злокачественного новообразования служат отдалённые метастазы, характерные для рака желудка.

• Метастаз Вирхова (вирховская железа) в надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличенный размер, форма и специфически плотная консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению УЗИ шейно-надключичной зоны с последующей пункционной биопсией.
• Метастаз Шницлера (имплантационный метастаз в дугласово пространство, прорастающий в параректальную клетчатку). Данное поражение выявляют при пальцевом ректальном исследовании. В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастаза Шницлера необходимо выполнение трансректального УЗИ с последующей пункционной морфологической верификацией.
• Метастазы Крукенберга (ретроградное лимфогенное либо имплантационное метастазирование в яичники). Данное поражение наиболее часто выявляют при влагалищном исследовании и УЗИ брюшной полости. В случае выявления увеличенных яичников, либо при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняют лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической характеристикой процесса.
• Метастаз сестры Джозеф (метастаз опухоли в пупок) пальпаторно определяется в виде плотного малоболезненного образования, не вправимого в брюшную полость.
• Метастазы по париетальной брюшине могут приводить к выраженному асциту. Их наличие подтверждают при лапароскопии или УЗИ.
• Метастазы в печень могут проявляться желтухой, портальной гипертензией, асцитом и при пальпации давать картину увеличенной бугристой печени. Лучевые методы исследования уточняют диагноз.