«Только индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

8 (800) 555-03-40

dr.igor.kostyuk@mail.ru

Меню
Сайта
Записаться на прием Задать вопрос доктору
20.09.19

Резюме

Проведен анализ хирургического лечения 154 больных местно-распространенными и рецидивными злокачественными новообразованиями органов малого таза с вторичным поражением мочевого пузыря.  Описана используемая хирургическая тактика на резекционном и реконструктивном этапах хирургического вмешательства. Отмечена перспективность масштабных вмешательств в улучшении результатов лечения больных с опухолями тазовой локализации.

Ключевые слова: местно-распространенные опухоли, малый таз, эвисцерация малого таза, резекция мочевого пузыря, деривация мочи.

Abstract.

An analysis of surgical treatment of 154 patients with locally advanced and recurrent malignant tumors of the pelvic organs with secondary lesions of the bladder was performed. Described surgical technique used for resection and reconstructive stages of surgery. The perspective of large-scale interventions to improve outcomes of patients with tumors of the pelvic localization is marked.

Key words: locally advanced tumors, small pelvis, pelvic exanteration, resection of the bladder, urinary diversion.

 

Введение. Несмотря на неуклонное совершенствование методов диагностики злокачественных опухолей органов малого таза, до 40% больных поступают в стационар с местно-распространенными формами заболевания [4]. У значительной части из них отсутствуют отдаленные метастазы. По данным основоположников отечественной обширной тазовой хирурги И.П. Дедкова и В.А. Черного, местно-распространенные тазовые опухоли имеют низкий метастатический потенциал и не менее чем у 30% нелечившихся пациентов до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [2]. При этом прирост заболеваемости раком прямой кишки в течение десятилетия составил 22,4% у мужчин и 13,2% у женщин. Заболеваемость раком шейки и тела матки возросла за этот период на 11,5% и 21,6% соответственно. Раком яичников и влагалища - на 8,5 % и 4,2% [4].

К сожалению, зачастую выход опухолевого процесса за пределы органа побуждает хирургов отказаться от радикальной операции и прибегнуть к паллиативным технологиям лечения. Основным аргументом противников обширных вмешательств является высокая сложность и травматичность последних. Но многолетняя мировая практика выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при опухолевом поражении органов малого таза демонстрируют отчетливую перспективу получения хороших непосредственных и отдаленных результатов [1, 9, 10, 11].

В настоящем исследовании проведена оценка применяемой хирургической тактики на резекционном и реконструктивном этапах вмешательства при поражении мочевого пузыря у больных местно-распространенными опухолями малого таза

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 154 пациентов, которым в 2004-2011гг выполнены комбинированные хирургические вмешательства, сопровождавшихся резекцией или полным удалением мочевого пузыря.  Наибольшее число, 67 (43,5%) пациентов, страдали колоректальным раком. В 53 (34,4%) случаях отмечен рак шейки матки, в 21 (13,7%) - рак яичников, в 8 (5,2%) наблюдениях - рак тела матки, в 5 (3,2%) - рак влагалища. Мужчин было 24 (15,6%), женщин 130 (84,4%). Данные о первичной локализации опухоли, ее характере и выполненных вмешательствах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных  по первичной локализации опухоли,  ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательства.

Локализация опухоли

Характер опухоли

 

Удаление 

мочевого пузыря

Резекция 

мочевого пузыря

Характер операции

Первичная опухоль

Рецидив опухоли

Полные ЭМТ

Передние ЭМТ

Резекция МП + ушивание

Резекция МП + аугментац.

Радикальные операции

Паллиативные операции

Толстая кишка

 

47

20

44

-

16

7

52

15

Шейка матки

 

12

41

32

21

-

-

43

10

Тело матки

 

5

3

-

5

2

1

8

-

Влагалище

 

5

-

5

-

-

-

5

-

Яичники

 

12

9

-

6

12

3

19

2

 

 

Всего

81

(52,6%)

73 (47,4%)

81

(52,6%)

32

(20,8%)

30

(19,5%)

11

(7,1%)

127

(82,5%)

27

(17,5%)

 

154

113

(73,4%)

41

(26,6%)

 

154

 

154

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В 81 (52,6%) случае отмечены первичные злокачественные новообразования, в 73  (47,4%) наблюдениях вмешательство выполнено по поводу местного  рецидива опухоли. У 41 (26,6%) пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря (МП), в 113 (73,4%) случаях объемом хирургического вмешательства была эвисцерация малого таза (ЭМТ). Радикального характера операции (так называемых R0 резекций) удалось добиться в 127 (82,5%) случаях. В 112 (73%) случаях отмечено осложненное течение заболевания с манифестацией по крайней мере одного из нижеперечисленных патологических синдромов: нарушение кишечной проходимости, кровотечение, обструкция мочевых путей, параканкрозное нагноение, формирование межорганных свищей и боль. Для их  купирования перед основным вмешательством у 39 (25,3%) пациентов выполнили дренирование верхних мочевых путей, у 24 (15,6%) была сформирована петлевая колостома, в 3 (1,9%) случаях потребовалась перевязка внутренних подвздошных артерий.

Межорганные свищи, кровотечение и некупируемый болевой синдром в 27 (17,5%) наблюдениях были показаниями к выполнению заведомо паллиативных вмешательств.

Хирургическое вмешательство предполагало после лапаротомии выполнение ревизии брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и дополнительной оценкой  признаков отдаленного метастазирования.

Резекционный этап. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. Париетальную брюшину рассекали от нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аортокавального промежутка, общих и наружных подвздошных сосудов.

Производили диссекцию парааортальной, межаортокавальной и паракавальной клетчатки с лимфатическими коллекторами и далее по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательный ямок от периферии к удаляемому препарату.

При выполнении полной ЭМТ выделяли, лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию в месте ее отхождения от аорты. Лигировали и пересекали сосуды брыжейки сигмовидной кишки и саму кишку, отступив от места ее вовлечения в опухолевый конгломерат не менее 10 см. Далее острым путем производили выделение задней стенки прямой кишки до верхушки копчика. При необходимости полного удаления мочевого пузыря у мужчин выделяли, лигировали и  пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон у внутреннего кольца пахового канала. У женщин лигировали и пересекали воронкотазовые связки. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей со всей паравезикальной клетчаткой. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены Санториниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. Мочеточники мобилизовали и пересекали с обеих сторон на уровне их пересечения подвздошных сосудов и интубировали  мочеточниковыми катетерами типа  pigtail  9 Schr до почечных лоханок.

При выполнении инфралеваторных эвисцераций малого таза, на промежностном этапе вмешательства выполняли окаймляющий разрез кожи промежности от верхушки копчика до корня полового члена у мужчин и до наружного отверстия уретры  у женщин. Пересекали анокопчиковую связку и мышцу, поднимающую задний проход. Препарат удаляли единым блоком.

При сохранении тазового дна и  выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламентым шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата (рис. 1).

Рис. 1. Провизорные лигатуры на мембранозном отделе уретры (А). Б – Катетер Фолея, заведенный в уретру.

При планировании инконтинентной деривации мочи, или дистопической локализации мочевого резервуара, уретру и влагалище герметично ушивали. В тех случаях, когда опухолевая инфильтрация не сопровождалась  поражением большей части треугольника Льето, ограничивались резекцией МП.

Реконструктивный этап. Для выбора метода реконструкции МП после резекции мы использовали известную схему его сегментарного строения по М.Ф. Поляничко [3]. Если при резекции с клиренсом не менее 2 см от видимого края опухолевой инфильтрации удаляли менее двух сегментов МП, выполняли его ушивание. При более масштабной резекции, а выполняли аугментацию МП участком подвздошной кишки (рис. 2).

Рис. 2. Аугментация мочевого пузыря (А)  сегментом подвздошной кишки (Б). В – низведенная сигмовидная кишки. Г – скелетированные  наружные подвздошные сосуды.

После передней и полной ЭМТ у 74 (65,5%) пациентов выполнили инконтинентную деривацию мочи (таблица 2). В 57 случаях (50,4%) применили технологию Бриккера, в 17 (15,1%) – формирование двухствольной влажной петлевой колостомы с отведением мочи в дистальный от колостомы сегмент толстой кишки. Данный метод позволяет ограничиться формированием одной стомы даже в тех случаях, когда восстановление непрерывности толстой кишки невозможно. В первую очередь это относиться к инфралеваторным ЭМТ. У 39 (34,5%) больных для деривации мочи использовали континентные технологии. В 19 (16,8%) случаях выполнили ортотопическое моделирование  мочевого подвздошно-кишечного J-резервуара, в 5 (4,5%) – формировали дистопический Indiana Pauch. У 9 (7,9%) больных выполнена толстокишечная мочевая деривация по Mainz Pauch II, у 6 (5,3%) пациентов восстановили непрерывность толстой кишки с отведением мочи в изолированный илеоцекальный угол, развернутый в малый таз и замещающий удаленный кишечный сегмент (метод В.И. Широкорада) [5].

Восстановление толстокишечного сегмента пищеварительного тракта достигали формованием колоректального анастомоза «конец в конец» [n=46(56,8%)].  С этой целью всегда использовали циркулярный сшивающий аппарат. При невозможности анастомозирования проксимального и дистального участков толстой кишки, в левой подвздошной области формировали концевую колостому [n=35(43,2%)].

Операцию завершали восстановлением париетальной брюшины боковых стенок таза с размещением зоны мочеточнико-резервуарных  анастомозов эктраперитонеально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами. Один (правый) размещали в зоне уретеро-илеоанастомозов (рис. 3, 4).

Рис. 3. Восстановление париетальной брюшины (А) с экстраперитонизацией зоны мочеточнико-резервуарного анастомозов (Б). В – дренажная система, установленная в зоне мочеточнико-резервуарного анастомозов. Г – наружные подвздошные сосуды

 

Результаты и обсуждение.

Представляемый материал обобщает 8-летней период работы. Мы его условно разделили на две равные по времени части, для сравнения объема выполненных вмешательств, их характера, а также  других  хирургических аспектов, которые естественным образом эволюционировали по мере накопления опыта.

Практически в два раза больше вмешательств во втором периоде в сравнении с первым сопровождались резекцией мочевого пузыря (таблица 2). Мы полагаем, что это стало возможным в том числе благодаря более частому формированию петлевой колостомы в качестве первого этапа хирургического лечения первичного местно-распространенного колоректального рака. Это способствовало минимизации параканкрозного воспалительного компонента инфильтрации мочевого пузыря и позволяло безопасно сохранить большую площадь его стенки.

Применяя классическую технологию Бриккера  в первом из анализируемых периодов, уретеро-илеоанастмозы формировали «конец-в-бок». Со временем мы перешли к использованию технологии Wallace  - формирование единой площадки из спатулированных концов мочеточников и их анастомозирование с проксимальной торцевой частью недетубуляризированного сегмента кишечного резервуара (рис. 5).

Рис. 5. Формирование мочеточнико-резервуарных анастомозов по методу Wallace. А – сформированная единая площадка из спатулированых дистальных сегментов мочеточников. Б – торцевая часть недетубуляризированного сегмента подвздошно-кишечного резервуара.

Мы также всегда стремимся к минимизации длины подвздошно-кишечного кондуита, безусловно, с учетом конкретных интраоперационных условий. Это позволило улучшить результаты функционирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде и сократить частоту развития уретерогидронефроза и обструктивного пиелонефрита.

Важным аспектом завершающего этапа операции считаем экстраперитонизацию зоны уретеро-илеоанастмозов, а по возможности и всего кондуита с последующим дренирование данной зоны. Эта задача облегчается при промежностном размещении дренажных систем.  В нашей практике все операции, сопровождающиеся цистэктомией, мы завершаем таким способом (рис. 4). Данная технология позволяет исключить формирование местного отграниченного мочевого перитонита при микронесостоятельностях мочеточнико-резервуарных анастомозов и оптимально дренировать малый таз при избыточной лимфоррее.

При континентной деривации мочи с ортотопической локализацией мочевого резервуара, мы использовали J-образно смоделированный сегмент подвздошной кишки (рис. 6). Зону мочеточниковых анастомозов и весь недетубуляризированый сегмент резервуара также всегда экстраперитонизируем. Использование модифицированного подвздошно-кишечного J-резервуара позволяет сохранить  такие важные характеристики как низкое внутрирезервуарное давление,  податливость к накоплению мочи, сознательный контроль за накоплением мочи и ее удержание. В тоже время, уменьшение площади слизистой тонкой кишки, которая участвует в реабсорбции мочи, позволяет снизить действие факторов, способствующих развитию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и формированию отсроченных метаболических нарушений. Это приобретает особую актуальность у пациентов с дооперационными явлениями обтурационной хронической почечной недостаточности, а также у больных пожилого и старческого возраста.

Рис. 6. Формирование подвздошно-кишечного мочевого J-резервуара. А – недетубуляризованный сегмент подвздошной кишки. Б – стенка резервуара.

Сравнение применяемых технологий мочевой деривации в анализируемые периоды показывает, что имевшая подавляющее преимущество в первом периоде методика Бриккера, во втором в значительной степени потеснена за счет континентных технологий. В тоже время, континентную деривацию Indiana Pauch мы практически перестали использовать (таблица 2).

Таблица 2. Технологии деривации мочи при различном объеме и характере хирургического вмешательства

Реконструкция системы мочеотведения

Полные супралеваторные ЭМТ

Полные инфралеваторные ЭМТ

Передние супралеваторные ЭМТ

Передние инфралеваторные ЭМТ

Резекция МП

Всего

2004-2007/

2008-2011

по Е.Bricker

 

34

5

15

3

-

45/12

(37,2%)

Double-barreled

wet colostomy

6

11

-

-

-

2/5

(11%)

J-pouch

 

14

-

5

-

-

3/16

(12,3%)

Indiana Pouch

 

5

-

-

-

-

4/1

(3,2%)

Mainz Pouch II

 

-

-

9

-

-

3/6

(5,8%)

по В.Широкорад

 

6

-

-

-

-

2/4

(3,9%)

Аугментация мочевого пузыря

-

-

-

-

11

3/8

(7,1%)

Формирование микроцистиса

-

-

-

-

30

11/19

(19,5%)

Всего

 

65

(42,3%)

16

(10,4%)

29

(18,8%)

3

(1,9%)

41 (26,6%)

154

 В таблице 3 представлены непосредственные результаты хирургического лечения анализируемых пациентов. Всего было диагностировано 78 осложнений у 47 больных, что составило 30,5 %. При этом  в последние годы частоту послеоперационных осложнений удалось снизить до 23,5% с первичных 38,4%. Умерло 12 (7,8%) больных. 8 (10,9%) в первый из анализируемых периодов и 4 (4,9%) - во второй.

Таблица 3. Ранние осложнения и летальность после хирургических вмешательств по поводу местно-распространенных опухолей органов малого таза с поражением мочевого пузыря

Осложнения / годы

 

2004-2007

2008-2011

Всего

Нагноение операционной раны

 

9

7

16

Несостоятельность мочеточниковых анастомозов

 

3

2

5

Несостоятельность толстокишечного анастомоза

 

2

2

4

Кишечная непроходимость

 

10

6

16

Перитонит

 

6

4

10

Кровотечение в брюшную полость

 

2

1

3

Желудочно-кишечное кровотечение

 

2

3

5

Пневмония

 

4

5

9

Острый инфаркт миокарда

 

2

3

5

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

 

3

2

5

Всего осложнений

 

43

35

78

Осложненные пациенты

 

28 (38,4%)

19 (23,5%)

47 (30,5%)

Послеоперационная летальность

 

8 (10,9%)

4 (4,9%)

12 (7,8%)

Всего пациентов

 

73 (47,4%)

81 (52,6%)

154

 

В представленном материале из 154 хирургических вмешательств, выполненных по поводу местно-распространенных опухолей органов малого таза 113 (73,4%) классифицированы как ЭМТ. Терминологически ЭМТ подразумевает  полное моноблочное  удаление всех органов малого таза. Первое сообщение о тазовой эвисцерации в лечении распространенных злокачественных опухолей  было представлено A. Brunschwig в 1948 году [7]. Первым же исполнителем данной операции в 1940 году был E. Bricker. Но сообщили авторы о своем опыте лишь спустя 10 лет, в 1950 году [6]. В последующем многие специалисты сообщали о  своем опыте выполнения ЭМТ при лечении распространенных злокачественных опухолей шейки и тела матки, влагалища, прямой и ободочной кишок, мочевого пузыря, предстательной железы и других органов. Некоторые специалисты, в том числе и автор первой публикации о подобном вмешательстве A. Brunschwig обозначал данное вмешательство как экзентерация органов малого таза [8]. Принимая во внимание, что эти два термина являются синонимами,  с той лишь разницей, что корень у одного латинский, а у другого – греческий, то спор по поводу названия вмешательства нельзя рассматривать как  принципиальный. Важно понимать, что ЭМТ подразделяются на передние, задние и полные, а также супра- и инфралеваторные (рис. 7).

Рис. 7. Объем удаляемых тканей при передней (А) и задней (Б) эвисцерации малого таза.

Эта классификация создана и впервые использована для гинекологических больных, чаще всего для обозначения комбинированных операций при раке шейки матки [12]. В дальнейшем данная терминология  была перенесена в клиническую практику  оперативного лечения всех опухолей малого таза.

Передняя эвисцерация (рис. 7А) включает в себя удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки с придатками, всех прилегающих тканей вплоть до стенки малого таза. Задняя эвисцерация (рис. 7Б) включает удаление матки с придатками, прямой кишки, и всех прилегающих тканей до стенки малого таза. Полная (тотальная) эвисцерация предполагает моноболочное удаление всех органов малого таза. При этом, в зависимости от отношения нижней границы резекции органов к диафрагме таза применяются термины супралеваторной и инфралеваторной эвисцерации малого таза.

Операции меньшего объема, но с удалением смежных органов и тканей относят к комбинированным вмешательствам, как это происходит в случаях  резекции мочевого пузыря при его вовлечении в опухолевый процесс, исходящий из других  органов.

Заключение.

Поражение мочевого пузыря при местно-распространенных опухолях органов малого таза в ¾ случаев потребовало  выполнения его эвисцерации. В 34,5% случаев после ЭМТ удалось смоделировать континентную деривацию мочи. При этом ортотопическое формирование мочевого резервуара выполнено в 16,8% наблюдений. Совершенствование технологии формирования мочевых резервуаром, их экстраперитонизация и завершение вмешательств чрезпромежностным дренированием  позволило снизить частоту серьезных послеоперационных осложнений, связанных с  мочевой деривацией. Осложнения различной степени значимости диагностированы в послеоперационном периоде у 30,5% пациентов. Послеоперационная летальность составила 7,8%.

Таким образом, обширные хирургические вмешательства на органах     малого таза (в первую очередь его эвисцерации) служат значительным резервом в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями данной локализации. Их регулярное (неэпизодическое) выполнение, позволяет  оптимизировать методологию резекционного этапа вмешательства, и наиболее рационально использовать имеющиеся реконструктивные возможности.

Литература

 

  1. Гоцадзе Д.Т. Экзентерация органов малого таза и его модификации / Д.Т. Гоцадзе. // Вопросы онкологии. – 1997. – Т. 43, № 6. – С. 653-656.
  2. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов [и др.]. // Онкоурология. – 2006. - № 2. – С. 26-30.
  3. Поляничко М.Ф. Усовершенствование, диагностика и разработка восстановительных операций  при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря: автореф. дис. …д-ра мед. наук /М.Ф. Поляничко. –Ростов н/Д, 1980. – С. 75.
  4. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году/ В.И.Чиссов, В.В. Старинский, Г.В.Петрова. –М., 2012. – 259 с.
  5. Широкорад В.И. Хирургическая реабилитация больных местно-распространенными опухолями органов малого таза: дис. …д-ра мед. наук. –Омск, 2002. –265 с.
  6. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M.   Bricker // Surg. Clin. North. Am. -1950. –Vol. 30. -P.1511
  7. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. –Vol. 1. –P. 177-183
  8. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. -1964. –Vol. 17. –P. 1267–1270.
  9. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. –Vol. 108. –P. 2–31.

10.Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg [et al] // Gynecol. Oncol. -2006. –Vol. 101. –P. 261–268.

11.Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2005. –Vol.14. –N.3. –P.587-606.

12.Magrina JF. Types of pelvic exenterations: a reappraisal /  J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. -1990. –Vol.37. –P. 363–366.

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети: