Диагноз онкологического заболевания необходим не только в качестве ведущего ориентира при проведении лечения и оценки прогноза. От стандартизации и единообразного оформления диагноза зависит решение многих медицинских, социальных и экономических проблем. Любой диагноз должен быть классифицирован по МКБ-10 и содержать 3 номенклатурных обозначения болезней: основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. Заключительный диагноз должен быть подтверждён всеми доступными методами исследования, а все его части обоснованы в эпикризе.
Основным заболеванием считают опухоль, по поводу которой проводили обследование или лечение. Окончательный клинический диагноз формулируют при выписке или смерти больного. При формулировке диагноза у онкологического больного используют только номенклатуру, приведённую в МКБ-10. Обязательно указание нозологической единицы и органа поражения. Следует избегать таких диагнозов, как «опухоль гепатодуоденальной зоны» и др. В соответствии с современными классификациями диагноз ЗН должен обязательно сопровождаться указанием распространённости опухоли (стадии, TNM). По мере углублённого обследования стадия может меняться в зависимости от полученных результатов, однако после проведения радикального или паллиативного лечения стадию менять нельзя. В некоторых случаях приветствуется указание гистологического типа или подтипа опухоли, если это существенно влияет на прогноз или выбор метода лечения (перстневидно-клеточный рак желудка, мелкоклеточный рак лёгкого, медуллярный рак щитовидной железы).
Ещё одной особенностью онкологического диагноза считают отражение этапов лечения злокачественного новообразования. Все методы воздействия на опухоль должны указываться в окончательной формулировке диагноза. Для этого используют шаблон «состояние после …». Ниже приведены примеры типичного построения диагноза у выписанного больного.
1.Основное заболевание. Перстневидноклеточный рак нижней трети желудка I стадии (T2N0M0); состояние после резекции по Бильрот 1 в мае 2003 г. Рецидив опухоли с диссеминапией по брюшине: состояние после двух курсов химиотерапии в 2004 г.; частичная ремиссия. Осложнения. Рецидивирующее желудочное кровотечение. Двусторонняя пневмония. Сопутствующие заболевания. Атеросклеротический коронарокардиосклероз, пневмосклероз, эмфизема лёгких.
2.Основное заболевание. Первично-множественный метахронный рак:
1.Рак сигмовидной кишки III стадии, T2N1M0; состояние после левосторонней гемиколэктомии в 2004 г. и двух курсов химиотерапии в 2005 г.
2.Периферический рак верхней доли правого лёгкого II стадии, T3N0M0; состояние после верхней лобэктомии в 2001 г. Осложнение. Тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания. Атеросклеротический коронарокардиосклероз. Хронический обструктивный бронхит.
Диагноз злокачественной опухоли без указания стадии или распространённости по TNM считают неполноценным. Хирургическое вмешательство необходимо рассматривать как прямое последствие онкологического заболевания и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 нед после операции.