Как часто встречается рак легкого?
Ежегодно отмечают приблизительно 180 000 новых случаев рака легкого. В 1980 году соотношение мужчин и женщин было 8:1, однако заболеваемость у женщин выросла настолько, что отношение сейчас менее 2:1. Смертность от рака легкого не снизилась. Общая 5-летняя выживаемость составляет 10%. Из-за связи заболевания с курением беспокоит увеличение числа курящих среди подростков. Более того, заболеваемость раком легкого растет также и у некурящих.
Какие факторы риска считаются важными для развития рака легкого?
Важными факторами риска являются курение и возраст; в анамнезе 90% больных есть сведения о курении. Ранее считали, что курение связано лишь с илоскоклеточ-ным раком легкого, однако в последнее время наблюдают тревожное увеличение заболеваемости аденокарциномой, особенно у некурящих. К другим потенциально канцерогенным агентам относят химические вещества (ароматические углеводороды, винилхлорид), радиацию (радон и уран), асбест и металлы (хром, никель, свинец и мышьяк), а также факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, угольная смола, нефтепродукты).
Какую роль при раке легкого играют гены и наследственность?
Случаи заболевания раком легкого в семье, вероятно, увеличивают вероятность его развития у человека. Более того, в клетках рака легкого и ткани рака легкого обнаружен большой ряд биомаркеров. Примером является ген К-га$, который кодирует белок под названием р21, принимающий участие в росте клеток и в передаче сигнала. Мутации гена К-гоз , которые ведут к его активации, связываются с уменьшением 5-летней выживаемости у больных резектабельным раком легкого. Другие важные биомаркеры рака легкого включают ген опухолевой супрессии р53, геи эпидермаль-ного фактора роста с-егЪ-2, ингибитор апоптоза Ы-2, маркеры ангиогенеза и маркеры клеточной пролиферации. С увеличением количества образцов раковой ткани,исследуемых на эти маркеры, по ним судят о прогнозе для больных. До сих пор ни по одному маркеру отдельно нельзя точно сделать заключение о прогнозе или результате лечения данного больного.
Основные гистологические типы рака легкого и их сравнительную частоту. Немелкоклсточный рак 80%
1. Аденокарцинома 45%
Заболеваемость данным зловещим типом рака легкого резко увеличивается у некурящих.
2. Плоскоклеточный рак 40%
Этот тип рака, также называемый эпидермоидным, характеризуется наличием гранул кератина и вызывается курением и вдыханием других раздражителей.
3. Крупноклеточный рак 15%
Бронхоальвеолярный рак характеризуется пенистой бронхореей при многократных исследованиях. Он представляет собой подтип аденокарциномы. Злокачественный рост клеток, секретирующих сурфактант, проявляется появлением пенистой мокроты. Хотя клинически этот симптом наблюдают редко, его часто обнаруживают при обследовании.
Мелкоклеточный рак 20%
Наиболее важно деление рака легкого на мелкоклеточный и немелкоклеточный, поскольку биология опухоли и клиническое течение этих разновидностей рака существенно различаются. В свою очередь, мелкоклеточный рак подразделяют на ограниченный и распространенный. При ограниченном раке все опухолевые очаги находятся в одной половине грудной клетки и лимфатических узлах, включая ме-диастинальные, контралатеральные узлы ворот и ипсилатеральные надключичные узлы. При распространенном раке болезнь выходит за эти пределы; возможно поражение мозга, костного мозга и органов брюшной полости.
Имеет ли смысл скрининг рака легкого?
К сожалению, нет. Даже выполнение рентгенологического исследования грудной клетки у 40-60-летних курящих мужчин не увеличивает выживаемость больных, у которых выявляется рак легкого. Разработаны другие методы ранней диагностики рака легкого, такие как использование биомаркеров и позитронной эмиссионной томографии, однако ни один из них в настоящее время не подходит для массового скрининга.
Как проявляется рак легкого?
Первичный рак легкого все более часто выявляют при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Иногда у больных отмечают кашель, прожилки крови в мокроте или повторные пневмонии. У 10% больных жалобы связаны с проявлениями паранеопластического синдрома.
Что такое паранеопластический синдром?
При паранеопластическом синдроме рака легкого наблюдают метаболические (ги-перкальциемия, синдром Кушинга), неврологические (периферическая нейропатия, полимиозит или синдром Ламберта-Итона (ЬатЪег1;-Еа1;оп), протекающий наподобие генерализованной миастении), костные (пальцы в виде «барабанных палочек», гипертрофическая остеопатия),гематологические (анемия, тромбоцитоз, диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание крови) или кожные (гиперкератоз, асапЖозгз т§ псапз, дерматомиозит) проявления. Интересно, что наличие паранеопластического синдрома не отражается на прогнозе рака легкого.
Важна ли классификация рака легкого для определения прогноза и тактики лечения?
Да. Классификация основывается на клинических и патологических данных для не-мелкоклеточного рака. Больным часто определяют стадию клинически в соответствии с результатами КТ.
Iстадия Интрапаренхиматозная опухоль с распространением на висцераль
ную плевру или без него, отстоящая не менее чем на 2 см от карины,
без поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
IIстадия Первичная опухоль соответствует Iстадии с поражением периброн-хиальных лимфатических узлов (N1) или опухоль распространяется на грудную стенку без поражения лимфатических узлов.
IIIстадия Поражение лимфатических узлов ворот или средостения (N2) или распространение опухоли на грудную стенку с поражением узлов N1.
IVстадия Все элементы Ша стадии в сочетании с распространением на структуры средостения (сердце или крупные сосуды) и/или поражением контралатеральных лимфатических узлов ворот, паратрахеальных или надключичных (N3).
Vстадия Злокачественный плевральный выпот или отдаленные метастазы.
Опишите тактику, если у больного на рентгенограмме грудной клетки обнаружена очаговая тень?
Операция остается наиболее эффективным лечением рака легкого. Таким образом, ранняя диагностика учитывает вероятность торакотомии и направлена на выявление опухоли легкого и определение ее стадии. Только в 60% случаев диагноз можно установить при цитологическом исследовании мокроты; менее чем в 85% — при бронхоскопии с биопсией, и только в 80-90% — при пункционной биопсии под контролем КТ. Поэтому основным средством диагностики является клиновидная резекция участка легкого с очагом. В стандартное обследование входит КТ грудной клетки (позволяет выявить возможное поражение лимфатических узлов средостения) и живота (позволяет обнаружить метастазы в надпочечники). От других исследований, таких как КТ костей скелета или головного мозга, воздерживаются, если нет специфических жалоб или симптомов. Для определения возможности торакотомии у больного необходимо оценить функцию сердца (инфаркты в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, стенокардия) и легочный резерв (определение ФОВ1при спирометрии у постели больного).
При каких наименьших показателях функции дыхания можно еще выполнить операцию при раке легкого?
- Форсированный объем выдоха за секунду (ФОВ^ должен быть более 1 л/с; парциальное давление кислорода (РО2) и парциальное давление углекислого газа (РСО2) в крови (при комнатном воздухе) должны находиться по соответствующую сторону от 50 (РО2 выше 50, а РСО2 ниже 50).
- Больной должен быть в состоянии подняться на один пролет лестницы.
- В пограничных случаях можно применить исследование вентиля-ции-перфузии, чтобы узнать, какая часть легкого будет функционировать после операции.
Как лечат рак легкого?
Наиболее эффективным видом лечения при раке легкого является операция. К сожалению, у 50% больных опухоль уже к моменту выявления носит распространен -
ный характер, а кандидатами на операцию являются только 25% больных. Число больных с IIIстадией — кандидатов на операцию — можно увеличить, проведяв предоперационном периоде химиотерапию по схеме, включающей цисплатин. Возможно, что эта недавно разработанная методика позволит улучшить выживаемость. Несколько клинических исследований показали, что проведение при IIIстадии рака легкого дооперационной химиотерапии и облучения, известных как неоадъювантная терапия, дает лучшие результаты, чем просто операция. Новейшие схемы химиотерапии позволяют повысить эффективность лечения и ранних стадий болезни, и опухолей с высоким риском рецидива.
Какую роль в лечении рака легкого играет лучевая терапия?
Лучевая терапия — эффективное паллиативное лечение рака легкого, однако она не излечивает больных. Лучевая терапия часто позволяет устранить синдром верхней полой вены или обструкцию бронха вследствие пневмонии. Ее также с успехом применяют в качестве паллиативной терапии при болях в костях, вызванных опухолевым процессом. Некоторые, но не все клинические исследования показали, что некоторый эффект приносит проведение до операции химиолучевого лечения.
Какова выживаемость больных раком легкого?
При полном удалении немелкоклеточного рака Iстадии 5 лет живут 60-80% больных. Для II, Ша и ШЬ стадий 5-летняя выживаемость соответственно составляет 50%, 15% и 5%. При мелкоклеточном раке выживаемость остается низкой: 5 лет живут 7% больных с ограниченным заболеванием и только 1% — с распространенным.
Что такое медиастиноскопия?
Медиастиноскопия — диагностическая процедура (позволяющая установить стадию болезни), при которой через небольшой разрез в яремной ямке оценивают паратрахе-альные, бифуркационные и проксимальные перибронхиальные лимфатические узлы.
Перечислите показания к медиастиноскопии.
Исследование средостения показано больным, имеющим клинически очевидный или подтвержденный исследованиями рак легкого, у которых есть:
- Подтвержденный рак легкого с увеличением лимфатических узлов средостения > 1 см (по данным КТ), которые можно осмотреть при медиастиио-скопии через разрез на шее.
- Аденокарцинома легкого и множественные лимфоузлы в средостении < 1 см.
- Центральный или больших размеров (> 5 см) рак легкого с лимфатическими узлами в средостении < 1 см.
- Рак легкого, при котором высока вероятность выполнения торакотомиии резекции легкого.
Если результат медиастиноскопии отрицательный, то хирург выполняет торакотомию, биопсию и радикальную резекцию легкого. Медиастиноскопия приносит пользу тем больным, у которых выявляется нерезектабельный рак легкого. Положительный результат медиастиноскопии избавляет больного от ненужной торакотомии.
Являются ли злокачественный плевральный выпот и/или вовлечение в опухоль возвратного нерва абсолютными противопоказаниями к резекции при раке легкого?
Злокачественный плевральный выпот является абсолютным противопоказанием к оперативному удалению опухоли.