Удаление опухолевого тромба из полой вены производят в сочетании с радикальной нефрэктомией.
Протяженность опухолевого тромба определяют на фронтальной магнитно-резонансной томограмме. С помощью КТ и УЗИ можно выявить поражение нижней полой вены, но не удается определить протяженность опухолевого тромба в краниальном направлении (Goldfarb et al., 1990). При подозрении на распространение тромба в полость сердца или нечетких данных МРТ производят более информативное исследование - кавографию. Если опухолевый тромб не удается четко выявить с помощью антеградной кавографии, выполняют ретроградную кавографию для определения верхней границы тромба.
На почечной артериограмме можно выявить гиперваскуляризацию опухолевого тромба, кровоснабжаемого ветвями почечной артерии. Эта находка должна стать показанием к эмболизации почечной артерии за 2-3 дня до операции. Если опухолевый тромб в полой вене контрастируется при аортографии, то у него, по-видимому, имеется независимое кровоснабжение, что требует резекции стенки полой вены.
Для определения протяженности опухолевого тромба, особенно у больных с противоречивыми данными кавографии, до или во время операции проводят УЗИ или чреспищеводную эхокардиографию. УЗИ может также оказаться полезным для диагностики венозных аномалий и выбора доступа к полой вене. Эхокардиография дает необходимые данные о венозном возврате к сердцу и функции левого желудочка, если опухолевый тромб расположен выше уровня печеночных вен.
Опухолевые тромбы на основе полученной диагностической информации относят к одной из 3 групп: к I - тромбы с верхней границей ниже диафрагмы, ниже уровня печеночных вен; ко II -тромбы, верхняя граница которых находится выше диафрагмы на уровне интраперикардиального отдела полой вены или выше уровня печеночных вен; к III - тромбы, достигающие правого предсердия. На операции необходима помощь сосудистого хирурга. Информация о протяженности опухолевого тромба может уточниться после интраоперационного УЗИ.
Доступы
Торакоабдоминальный доступ в большинстве случаев достаточен. Если опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы и необходимо подключение аппарата искусственного кровообращения, предпочтительнее использовать срединную стернотомию. Разрез можно продлить в поперечном направлении в пределах верхних квадрантов живота («шеврон»). При больших размерах опухоли необходимый доступ можно получить с помощью двусторонних подреберных разрезов, дополненных срединным Т-образным.
ТРОМБ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПРАВОЙ ПОЧКИ
Опухоли правой почки встречаются чаще, и их удаление обычно сопряжено с меньшими техническими трудностями, чем опухолей левой почки. Поэтому операция по поводу опухоли правой почки может быть произведена из торакоабдоминального доступа, хотя и требует мобилизации печени. Приходится манипулировать не только под печенью, но и над ней под диафрагмой. Это часто связано с техническими трудностями и опасностью повреждения печеночных вен. У таких больных необходимо до операции добиться нормализации функции печени. При необходимости более широкого доступа производят срединную лапаротомию и срединную стернотомию.
При операции торакоабдоминальным доступом сначала вскрывают брюшную полость в передней части разреза и оценивают операбельность опухоли (например, наличие метастазов в печени и лимфатических узлах ворот почки, прорастание опухоли в брыжейку ободочной кишки, поражение опухолью мышц задней стенки брюшной полости). Обнажают и осматривают ворота правой почки. Производят биопсию и срочное гистологическое исследование подозрительных лимфатических узлов. Выявление метастазов в лимфатических узлах указывает на неоперабельность опухоли. Мобилизуют брыжейку восходящей и поперечной ободочной кишки, тонкой и двенадцатиперстной кишки. Пересекают нижнюю брыжеечную вену, а кишечные петли укладывают в пластиковый мешок, который укладывают на груди больного.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБАХ, ОТНОСИМЫХ К I ГРУППЕ
Вводят артериальный катетер и катетер Свана-Ганца в связи с ожидаемой значительной кровопотерей.
Тромб небольших размеров, расположенный ниже диафрагмы выделяют и осторожно отводят почечную вену. Рекомендуется наложить турникет Руммеля или зажим на нижнюю полую вену выше верхней границы тромба, чтобы не допустить его миграции и эмболии. Следует избегать повреждения поясничных вен. Под почечную артерию подводят шелковую лигатуру 2-0, артерию перевязывают. Пунктиром показана линия разреза почечной и нижней полой вен.
Выше верхней границы тромба на нижнюю полую вену накладывают зажим Сатинского. В сложных случаях до пережатия почечной артерии следует пережать и пересечь почечную вену, даже несмотря на то, что при этом в почке может депонироваться до 500 мл крови. Производят J-образный окаймляющий разрез на почечной вене и продолжают его вверх на полую вену. При разрезе стараются не задеть опухолевый тромб.
Альтернативный способ. Иссекают эллипсовидный лоскут из стенки нижней полой вены вокруг почечной вены. Входят в промежуток между опухолевым тромбом и интимой сосуда, затем обратным концом скальпеля, пальцем или диссектором Кюттнера осторожно отделяют весь тромб от стенки нижней полой вены. К резекции стенки этой вены из-за спаянности ее с опухолью прибегают очень редко. Сразу после извлечения тромба его вместе с почечной веной оборачивают марлевой салфеткой размером 4 х 4 см, чтобы предотвратить распространение опухолевых клеток.
После дополнительного выделения снова перевязывают почечную артерию и пересекают ее дистальнее лигатур.
Ушивают нижнюю полую вену непрерывным швом шелковой или проленовой нитью 5-0, затем этой же нитью накладывают 2-й ряд швов в противоположном направлении.
Последовательно накладывают турникеты на правую почечную артерию (1), нижнюю полую вену ниже уровня впадения печеночных вен (2), проксимальную часть нижней полой вены над бифуркацией (3), левую почечную вену (4). Брать в турникет сосуды в воротах печени (5) не обязательно. Выделяют нижнюю полую вену кверху до впадения печеночных вен и на этом уровне на нее накладывают артериальный турникет. Выделяют нижнюю полую вену ниже уровня почечной вены и также накладывают турникет, затем - на левую почечную вену. Если почка переполняется кровью, временно пережимают левую почечную артерию. Перевязывают правую почечную артерию.
Вырезают эллипсовидный лоскут из нижней полой вены вокруг правой почечной вены и осторожно извлекают опухолевый тромб из нижней полой вены. На нижнюю полую вену накладывают зажим Сатинского. Оборачивают тромб марлевой салфеткой. Еще раз перевязывают почечную артерию и удаляют почку. Кровоток восстанавливают в следующей последовательности. Снимают турникет с левой почечной вены (4), после этого зажим Сатинского в области кавотомии (удерживая края вены пинцетом, слегка приоткрывают зажим, чтобы выпустить воздух), турникет с дистальной части нижней полой вены (2), затем - с проксимальной ее части (3). Ушивают дефект нижней полой вены.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБАХ, ОТНОСИМЫХ КО II ГРУППЕ
Производят срединную лапаротомию и срединную стернотомию. Иногда разрез на передней стенке живота продолжают в виде буквы Т. Обычно, даже если опухолевый тромб не распространяется в предсердие, необходим аппарат искусственного кровообращения, который подключает к бедренным сосудам бригада кардиохирургов.
До подключения аппарата искусственного кровообращения выполняют все этапы операции, кроме вскрытия нижней полой вены.
Выделяют почечную артерию (как описано в п. 3) и перевязывают ее шелковыми лигатурами 2-0. Разрез продлевают вверх до яремной вырезки грудины. Отсепаровывают ткани от грудины, заводят пилу и рассекают грудину по срединной линии, обнажая перикард и адвентицию аорты. Края грудины заделывают воском. Вводят грудной ранорасширитель. Вскрывают перикард и подшивают его к салфеткам, отграничивающим рану, шелковыми нитями 2-0. Изнутри из полости перикарда пальпируют нижнюю полую вену и определяют положение верхушки тромба. Накладывают турникет вокруг интраперикардиальной части нижней полой вены проксимальнее верхушки тромба, под контролем АД турникет затягивают.
Если развивается артериальная гипотензия, что свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения, следует подготовиться к пережатию аорты под диафрагмой выше уровня отхождения чревного ствола. Необходимо помнить, что коллатеральная венозная сеть правой почки развита слабо.
Поворачивают печень медиально, обнажая позадипеченочный отдел нижней полой вены. Пересекают мелкие печеночные вены, расположенные каудальнее основных печеночных вен. Пересекают верхние поясничные вены. Вводят гепарин и 25 г маннитола внутривенно.
Рассекают нижнюю полую вену ниже почечной вены. Пересекают яичковую (яичниковую) вену. На нижнюю полую вену над ее бифуркацией накладывают турникет Руммеля.
Примечание. Если опухолевый тромб пальпаторно определяется в дистальной части нижней полой вены, то следует пережать ее турникетом над верхней границей тромба, чтобы предотвратить эмболию легких. Эта часть тромба обычно не содержит опухолевых клеток, тем не менее после удаления тромба необходима его биопсия. Накладывают турникет Руммеля на левую почечную вену. Левую почечную артерию берут на держалку, чтобы уменьшить кровоток через левую почку в случае, если появятся признаки недостаточности венозных коллатералей - яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен.
Готовятся к пережатию сосудов печени в области ворот у сальникового (винслова) отверстия, чтобы уменьшить кровотечение из печеночных вен. Необходимо перевести больного в положение Тренделенбурга под углом 20°, чтобы предотвратить воздушную эмболию и облегчить в дальнейшем удаление воздуха, скопившегося в сосудах.
Выделяют и последовательно пережимают аорту (1) (пережатие не обязательно, но если оно производится, время нахождения зажима на аорте не должно превышать 30 мин во избежание ишемии спинного мозга, кишечника и левой почки), нижнюю полую вену в полости перикарда (2) (турникет затягивают спустя некоторое время, необходимое для стабилизации АД и давления наполнения левого желудочка во избежание гиперволемии или гиповолемии верхней части туловища), дистальный отдел нижней полой вены (3), сосуды ворот печени путем наложения сосудистого зажима (4) и левую почечную вену (5).
Изогнутым лезвием скальпеля прокалывают нижнюю полую вену и ножницами Поттса рассекают ее стенку до уровня, отстоящего на 8 см ниже печеночных вен. Если опухолевый тромб распространяется выше разреза нижней полой вены, через отверстие в стенке вены вводят катетер Фолея 20F с баллоном емкостью 30 мл так, чтобы конец катетера располагался выше верхней границы тромба. Баллон раздувают и осторожно подтягивают вниз, одновременно сдавливая пальцами нижнюю полую вену. Если тромб плотно сращен со стенкой сосуда, указательным пальцем, введенным в просвет нижней полой вены, отделяют тромб от стенки. Иногда для этой манипуляции используют диссектор Кюттнера. Тромб плотной консистенции часто удается извлечь неповрежденным; если тромб хрупкий и спаян со стенкой нижней полой вены, для его удаления необходимо подключение аппарата искусственного кровообращения.
Опухолевый тромб можно пересечь, если его верхний конец фиксирован, не обязательно удалять тромб целиком. Нижнюю полую вену обильно промывают стерильным физиологическим раствором. На венотомическое отверстие накладывают зажим Сатинского. Рассекают оставшуюся заднюю стенку почечной вены, перевязывают дистальную культю и оборачивают ее марлей. Если опухолевый тромб плотно спаян со стенкой нижней полой вены, пораженный сегмент можно резецировать, однако на продолжительность жизни это не влияет. Концы вены можно просто перевязать или сшить их с использованием лоскута из перикарда.
При снятии турникетов и зажимов соблюдают определенную последовательность, чтобы обеспечить удаление воздуха, сгустков крови и обрывков тканей. Снимают турникет с левой почечной вены (1), зажим с сосудов печени (2), зажим Сатинского, наложенный на дефект нижней полой вены (3) (удерживая края вены пинцетом, расслабляют зажим на мгновение, чтобы выпустить воздух, и вновь пережимают), зажим с аорты (4), турникет с дистального отдела нижней полой вены (5) и турникет с проксимальной ее части (6).
Ушивают кавотомическое отверстие непрерывным швом шелковой нитью 5-0 в 2 ряда. Снимают зажим Сатинского. Устанавливают 2 дренажа в средостение, дренируют ложе удаленной почки (вакуумный дренаж). После завершения нефрэктомии переходят к лимфаденэктомии.
Опухоль левой почки
В отличие от опухоли правой почки, при которой венозные коллатерали развиты слабо, для опухоли левой почки характерен выраженный коллатеральный отток в надпочечниковые, поясничные и яичковую (яичниковую) вены. Если при удалении левой почки резецируют нижнюю полую вену, то для восстановления непрерывности последней используют большую подкожную вену или лоскут перикарда.
Опухоль левой почки по сравнению с опухолью контралатеральной почки в момент диагностики обычно соответствует более поздней стадии, и удаление почки связано с большими техническими трудностями. Обычно используют передний срединный разрез, обеспечивающий доступ к правой и левой половине живота и забрюшинного пространства. Левую часть ободочной кишки отводят в сторону.
Выполняют те же этапы операции, что и справа, но сосуды пережимают в другой последовательности: левую почечную артерию (1), проксимальный отдел аорты (2) (не обязательно), интраперикардиальный отдел нижней полой вены (3), дистальный отдел нижней полой вены (4), правую почечную вену (5). Кроме того, необходимо выделить правую почечную артерию, чтобы на нее можно было наложить турникет во время пережатия правой почечной вены. В последнюю очередь пережимают сосуды печени в ее воротах (6).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБАХ, ОТНОСИМЫХ К III ГРУППЕ
Для уменьшения вероятности массивного кровотечения или тромбоэмболии и получения возможности увеличить запас времени, необходимый для выполнения основного этапа операции, до 1 ч прибегают к искусственному кровообращению и глубокой гипотермии. Это позволяет избежать выделения на значительном протяжении позадипеченочного или интраперикардиального отдела нижней полой вены; необходимость в пережатии дистального отдела нижней полой вены отпадает. Кроме того, не пережимают сосуды в воротах печени, не перевязывают поясничные вены и не накладывают зажим на аорту. Во время операции можно осмотреть весь просвет нижней полой вены в бескровном операционном поле, а также вскрыть предсердие для удаления опухолевого тромба или его фрагментов.
Аппарат искусственного кровообращения подключает бригада кардиохирургов. Чтобы продлить допустимое время операции, искусственное кровообращение проводят на фоне глубокой гипотермии. Голову больного обкладывают льдом. Формируют доступ поперечным разрезом в верхнем отделе живота («шеврон») в сочетании со срединной стернотомией. Отсекают почку от всех анатомических структур, за исключением почечной вены. Позадипеченочный отдел нижней полой вены при искусственном кровообращении достаточно выделить лишь на незначительном протяжении. Внутривенно периодически вводят гепарин.
Канюлируют сердце или восходящую аорту (артериальная магистраль аппарата искусственного кровообращения) и полую или бедренную вену (венозная магистраль аппарата искусственного кровообращения). Начинают перфузию, которая увеличивает запас времени хирурга для завершения сосудистого этапа операции до 45-60 мин. Вскрывают правое предсердие и удаляют расположенную в нем часть опухолевого тромба. Плотно спаянный тромб отсекают от стенки предсердия, как при эндартерэктомии. Удаляют часть тромба, расположенную ниже диафрагмы, как описано выше. Последовательно ушивают рану предсердия и нижней полой вены, затем отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Согревают больного. Во время охлаждения или согревания можно выполнить аортокоронарное шунтирование. Вводят протамина сульфат для нейтрализации гепарина. Голени больного бинтуют эластичными бинтами.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При опухолевой инвазии в стенку нижней полой вены выполняют резекцию нижней полой вены, участок ткани из края оставшейся части вены отправляют на срочное гистологическое исследование. При обнаружении опухолевых клеток в исследуемом материале производят дополнительную резекцию нижней полой вены, а дефект вены замещают сосудистым протезом Gore-Tex.
Самое опасное осложнение - воздушная эмболия. Для ее профилактики необходимо строго соблюдать последовательность наложения и снятия зажимов и турникетов с крупных сосудов. Перед снятием проксимального турникета с нижней полой вены следует убедиться в отсутствии в ней крупных пузырьков воздуха. Обнаружив пузырьки, их выпускают тонкой иглой, а место пункции ушивают шелковой нитью 6-0. Эмболия фрагментом опухоли или сгустком крови возникает в случаях, когда манипулируют с опухолью до пережатия крупных сосудов или при слишком грубом обращении с тканями. При появлении респираторного дистресс-синдрома во время операции выполняют торакотомию, вскрывают легочную артерию и удаляют из нее тромб.
При массивном кровотечении во время операции производят тугое тампонирование места кровотечения, пока анестезиолог не стабилизирует гемодинамику и не будут подготовлены необходимые инструменты и оборудование. Тампоны убирают медленно, при этом эвакуируют кровь несколькими отсосами, чтобы выявить кровоточащий сосуд и окончательно остановить кровотечение. Иногда тампоны не убирают из раны в течение 1 сут. Разрыв селезенки может возникнуть после пережатия сосудов в области ворот печени. При кровопотере, достигающей 6 л и более, используют систему «Селлсейвер», которая позволяет собрать излившуюся кровь и вернуть ее в кровеносное русло. Система стоит очень дорого, и ее применение не оправдано при меньших объемах кровопотери. Однако она с успехом применяется у больных с кровоточивостью во время технически сложных операций. Много споров вызывает вопрос о том, повышает ли эта система риск диссеминации опухолевых клеток, но при распространенном раке почки ее использование безопасно, пока не вскрыта нижняя полая вена.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Возможна эмболия легочной артерии. Описаны случаи обструкции двенадцатиперстной кишки и преходящей энцефалопатии. При олигу-ии вводят фуросемид.
Острая почечная недостаточность может быть обусловлена венозным застоем в оставшейся почке вследствие пережатия нижней полой вены во время операции. Необходимо проведение гемодиализа.
Для предупреждения чрезмерной кровоточивости тканей после использования аппарата искусственного кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде вводят необходимое количество тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы с десмопрессином, £-амино-капроновую кислоту или комбинации этих растворов. Для нормализации свертывания крови можно использовать высокие дозы апротинина. При необходимости вводят концентрированный раствор фактора IX свертывания крови и криопреципитат. Показания к повторной операции по поводу массивного кровотечения возникают очень редко.
Комментарий Э. Новика (A. Novick)
Уникальное свойство опухолей почки, надпочечника и некоторых опухолей забрюшинного пространства - рост внутрь просвета вен. В далеко зашедших случаях опухоль может распространяться в нижнюю полую вену и далее в правое предсердие. Остается необъяснимым тот факт, что иногда у детей с прорастанием опухоли в нижнюю полую вену отсутствуют отдаленные метастазы. В большинстве случаев при инвазии в вены, отсутствии признаков диссеминации опухоли и технической возможности удалить опухоль активная хирургическая тактика оправдана.
Для выбора оптимального доступа необходимы данные о наличии опухолевого тромба в нижней полой вене и его протяженности. При КТ и УЗИ можно выявить расширение почечной вены и поражение нижней полой вены, но не удается определить верхнюю границу тромба. Наиболее точным методом для характеристики тромбов в нижней полой вене можно считать нижнюю кавографию. Однако обычное антеградное исследование может быть недостаточно информативным при полной окклюзии нижней полой вены - в этих случаях необходимо ретроградное введение контрастного вещества в нижнюю полую вену, что позволяет определить верхнюю границу тромба. По последним данным, протяженность тромба в нижней полой вене можно точно установить с помощью такого неинвазивного метода диагностики, как МРТ, являющаяся ведущим методом визуализации нижней полой вены во многих клинических центрах. Нижняя кавография показана в случаях, когда МРТ малоинформативна или противопоказана.
Почечная артериография - важный метод предоперационной диагностики при опухоли почки и опухолевом тромбозе нижней полой вены. Большой тромб нижней полой вены часто характеризуется гиперваскулярностью и автономным кровоснабжением из почечной артерии. В таких случаях мы выполняем эмболизацию почечной артерии за 2-3 дня до операции. Иногда после эмболизации почечной артерии мы наблюдали отчетливое уменьшение размеров тромба в нижней полой вене, что существенно облегчало его удаление.
При удалении опухолевого тромба из нижней полой вены необходимо пережать вену выше тромба, чтобы предотвратить опухолевую эмболию во время операции. Временное пережатие подпеченочного отдела нижней полой вены - безопасная манипуляция, но пережатие последней выше уровня печеночных вен часто вызывает выраженное уменьшение венозного возврата к сердцу и падение АД. Кроме того, ее пережатие на указанном уровне приводит к кровотечению из печеночных и поясничных вен, а иногда из-за венозного застоя возникает увеличение печени, ограничивающее доступ к почке. В данной главе описаны приемы, которые позволяют справиться с нежелательными последствиями при пережатии надпеченочного отдела нижней полой вены. В этой ситуации можно наложить также венозный шунт между нижней полой веной и предсердием.
Подключение аппарата искусственного кровообращения и проведение перфузии на фоне глубокой гипотермии дает дополнительные преимущества при удалении тромба, расположенного в нижней полой вене выше уровня диафрагмы. В этом случае пережатие дистального отдела указанной вены не требуется, поэтому обширное выделение позадипеченочного или интраперикардиального ее отдела не производится. Нет необходимости в пережатии сосудов в воротах печени, перевязке поясничных вен и наложении зажима на аорту. Подключение аппарата искусственного кровообращения в сочетании с проведением перфузии на фоне глубокой гипотермии позволяет обследовать под контролем зрения весь просвет нижней полой вены в бескровном операционном поле.
Возможно выполнение атриотомии, что облегчает удаление опухолевого тромба из предсердия, а также флотирующего тромба или фиксированных фрагментов тромба из подпеченочного отдела нижней полой вены. Удается существенно уменьшить риск внезапного массивного интраоперационного кровотечения или опухолевой эмболии. Наконец, остановка системного кровообращения на фоне глубокой гипотермии позволяет увеличить допустимое время ишемии мозга до 60 мин, обеспечивает бескровное операционное поле для удаления тромба из нижней полой вены, а также для ее резекции или реконструкции. Максимальный период безопасной ишемии при пережатии надпеченочного отдела нижней полой вены и сосудов в воротах печени не превышает 30 мин.
По нашим данным, искусственное кровообращение с перфузией на фоне глубокой гипотермии эффективно и безопасно. Нами не отмечено случаев ишемических или неврологических осложнений, а также опухолевой эмболии во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Наиболее частое осложнение - кровотечение, потребовавшее ревизии операционной раны, возникло у 8% больных. Применение аппарата искусственного кровообращения связано с временной тромбоцитопатией, которая может усугубиться из-за остановки системного кровообращения на фоне гипотермии. При возникновении этого осложнения вводят тромбоцитную массу, свежезамороженную плазму, десмопрессин, £-аминокапроновую кислоту или комбинации этих растворов. По последним данным, высокие дозы апротинина быстро устраняют коагулопатию после применения аппарата искусственного кровообращения и уменьшают потребность в трансфузионных растворах.
Хинман Ф.