Лучевая терапия, как и хирургическое вмешательство, по существу является локальным методом лечения. В настоящее время лучевая терапия применяется в том или ином варианте более чем у 70% больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. Исходя из стратегических задач оказания помощи онкологическим больным лучевая терапия может быть использована:

  1. как самостоятельный или основной метод лечения;
  2. в комбинации с хирургическим вмешательством;
  3. в сочетании с химиогормонотерапией;
  4. в качестве мультимодальной терапии.

Лучевая терапия как основной или самостоятельный метод антибластомного лечения применяется в случаях:

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное и симптоматическое средство помощи больным.

В зависимости от варианта распределения дозы излучения во времени различают режимы мелкого, или обычного, фракционирования (разовая очаговая доза — РОД — 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю), среднего (РОД — 3-4 Гр), крупного (РОД — 5 Гр и более) дробления дозы. Большой интерес представляют курсы лучевой терапии, предусматривающие дополнительное дробление на 2 (и более) фракции дневной дозы с интервалами между фракциями менее одних суток (мультифракционирование). Различают следующие разновидности мультифракционирования:

В зависимости от наличия перерывов в облучении различают непрерывный (сквозной) курс лучевой терапии, при котором заданная поглощенная доза в мишени накапливается непрерывно; расщепленный курс облучения, состоящий из двух (или нескольких) укороченных курсов, разделенных продолжительными запланированными интервалами.

Динамический курс облучения — курс облучения с планируемым изменением схемы фракционирования и/или плана облучения больного.

Перспективным представляется проведение лучевой терапии с применением биологических средств изменения радиационного эффекта — радиомодифицирующих агентов. Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические факторы, способные изменить (усилить или ослабить) радиочувствительность клеток, тканей и организма в целом.

Для усиления лучевого поражения опухолей применяется облучение на фоне гипербарической оксигенации (ГО) злокачественных клеток. Метод лучевой терапии, основанный на использовании ГО, получил название оксигенорадиотерапии, или оксибарорадиотерапии, — лучевой терапии опухолей в условиях, когда больной перед сеансом облучения и во время него находится в специальной барокамере, где создается повышенное давление кислорода (2-3 атм). Вследствие значительного повышения РО2 в сыворотке крови (в 9-20 раз) увеличивается разница между РО2 в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент), усиливается диффузия 02 к опухолевым клеткам и соответственно повышается их радиочувствительность.

В практике лучевой терапии нашли применение препараты определенных классов — электронакцепторные соединения (ЭАС), способные повысить радиочувствительность гипоксичных клеток и не влияющие на степень радиационного повреждения нормальных оксигенированных клеток. В последние годы ведутся исследования, направленные на поиск новых высокоэффективных и хорошо переносимых ЭАС, которые будут способствовать широкому внедрению их в клиническую практику.

Для усиления действия радиации на опухолевые клетки используются также малые «сенсибилизирующие» дозы радиации (0,1 Гр, подводимые за 3-5 мин до облучения основной дозой), термические воздействия (терморадиотерапия), которые хорошо зарекомендовали себя в ситуациях, достаточно сложных для традиционной лучевой терапии (рак легкого, гортани, молочной железы, прямой кишки, меланома и др.).

Для защиты нормальных тканей от радиации применяется гипоксическая гипоксия — вдыхание газовых гипоксических смесей, содержащих 10 или 8% кислорода (ГГС-10, ГГС-8). Облучение больных, проводимое в условиях гипоксической гипоксии, получило название гипоксирадиотерапии. При использовании газовых гипоксических смесей уменьшается выраженность лучевых реакций кожи, костного мозга, кишечника, что обусловлено, согласно экспериментальным данным, лучшей защитой от радиации хорошо оксигенированных нормальных клеток.

Фармакологическая противолучевая защита обеспечивается применением радиопротекторов, наиболее эффективные из которых относятся к двум большим классам соединений: индолилалкиламинам (серотонин, миксамин), меркаптоалкиламинам (цистамин, гаммафос). Механизм действия индолилалкиламинов связан с кислородным эффектом, а именно с созданием тканевой гипоксии, возникающей из-за вызванного спазма периферических сосудов. Меркаптоалкиламинам присущ клеточно-концентрационный механизм действия.

Важную роль в радиочувствительности биологических тканей играют биоантиокислители. Применение антиоксидантного комплекса витаминов А, С, Е позволяет ослабить лучевые реакции нормальных тканей, благодаря чему открывается возможность применения интенсивно-концентрированного предоперационного облучения в канцерицидных дозах малочувствительных к радиации опухолей (рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки), а также использования агрессивных схем полихимиотерапии.

Для облучения злокачественных опухолей применяют корпускулярное (бета-частицы, нейтроны, протоны, пи-минус-мезоны) и фотонное (рентгеновское, гамма-) излучения. В качестве источников излучения могут быть использованы естественные и искусственные радиоактивные вещества, ускорители элементарных частиц. В клинической практике применяются преимущественно искусственные радиоактивные изотопы, получаемые в атомных реакторах, генераторах, на ускорителях и выгодно отличающиеся от естественных радиоактивных элементов монохроматичностью спектра испускаемого излучения, высокой удельной активностью и дешевизной. В лучевой терапии используются следующие радиоактивные изотопы: радиоактивный кобальт — 60Со, цезий — 137Cs, иридий — 192Iг, тантал — 182Та, стронций — 90Sr, таллий — 204Тl, прометий — 147Рm, изотопы йода — 131I, 125I, 132I, фосфор — 32Р и др. В современных отечественных гамма-терапевтических установках источником излучения является 60Со, в аппаратах для контактной лучевой терапии —60Со, 137Cs, 192Ir.

Различные виды ионизирующих излучений в зависимости от их физических свойств и особенностей взаимодействия с облучаемой средой создают в организме характерное дозное распределение. Геометрическое распределение дозы и плотность создаваемой в тканях ионизации в конечном счете определяют относительную биологическую эффективность излучений. Этими факторами руководствуются в клинике при выборе вида излучения для облучения конкретных опухолей. Так, в современных условиях для облучения поверхностно расположенных небольших опухолей широкое применение находит короткофокусная (близкодистанционная) рентгенотерапия. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела. Вместе с тем дальнедистанционная (глубокая) рентгенотерапия в настоящее время в онкологической практике не применяется, что связано с неблагоприятным дозным распределением ортовольтного рентгеновского излучения (максимальная лучевая нагрузка на кожу, неравномерное поглощение излучения в тканях различной плотности, выраженное боковое рассеивание, быстрый спад дозы по глубине, высокая интегральная доза).

Гамма-излучение радиоактивного кобальта имеет более высокую энергию излучения (1,25 МэВ), что обусловливает более выгодное пространственное распределение дозы в тканях: максимум дозы смещается на глубину 5 мм, вследствие чего уменьшается лучевая нагрузка на кожу, менее резко выражены различия в поглощении излучения в различных тканях, более низкая интегральная доза по сравнению с ортовольтной рентгенотерапией. Большая проникающая способность данного вида излучения позволяет широко использовать дистанционную гамма-терапию для облучения глубокорасположенных новообразований.

Генерируемое ускорителями высокоэнергетическое тормозное излучение получается в результате торможения быстрых электронов в поле ядер мишени, изготовленной из золота или платины. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину тканей, расположение его зависит от энергии излучения, при этом имеет место медленный спад глубинных доз. Лучевая нагрузка на кожу входного поля незначительна, но при увеличении энергии излучения может возрастать доза на кожу выходного поля. Больные хорошо переносят облучение высокоэнергетичным тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное излучение высоких энергий (20-25 МэВ) целесообразно использовать для облучения глубокорасположенных патологических очагов (рак легкого, пищевода, матки, прямой кишки и др.).

Быстрые электроны, генерируемые ускорителями, создают в тканях дозное поле, отличающееся от дозных полей при воздействии другими видами ионизирующих излучений. Максимум дозы наблюдается непосредственно под поверхностью, глубина нахождения максимума дозы в среднем составляет половину или треть величины эффективной энергии электронов и возрастает с увеличением энергии излучения. В конце траектории движения электронов величина дозы резко падает до нуля. Однако кривая падения величины дозы с возрастанием энергии электронов становится все более плоской за счет фонового излучения. Электроны с энергией до 5 МэВ используются для облучения поверхностных новообразований, с более высокой энергией (7-15 МэВ) — для воздействия на опухоли средней глубины расположения.

Распределение дозы излучения протонного пучка характеризуется созданием максимума ионизации в конце пробега частиц (пик Брегга) и резким падением дозы до нуля за пределами пика Брегга. Такое распределение дозы протонного излучения в тканях обусловило применение его для облучения опухолей гипофиза.

Для лучевой терапии злокачественных новообразований могут быть использованы нейтроны, относящиеся к плотноионизирующим излучениям. Нейтронная терапия проводится дистанционными пучками, получаемыми на ускорителях, а также в виде контактного облучения на шланговых аппаратах с зарядом радиоактивного калифорния 252Cf. Нейтронам свойственна высокая относительная биологическая эффективность (ОБЭ). Результаты использования нейтронов в меньшей степени зависят от кислородного эффекта, фазы клеточного цикла, режима фракционирования дозы по сравнению с применением традиционных видов излучения, в связи с чем их можно использовать для лечения рецидивов радиорезистентных опухолей.

Ускорители элементарных частиц являются универсальными источниками излучения, позволяющими произвольно выбирать вид излучения (электронные пучки, фотоны, протоны, нейтроны), регулировать энергию излучения, а также размеры и формы полей облучения с помощью специальных многопластинчатых фильтров и тем самым индивидуализировать программу радикальной лучевой терапии опухолей различных локализаций.

Поделиться ссылкой: