2397 заседание
Хирургического общества Пирогова
12 сентября 2012 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.А. Пострелов, Ю.В. Плотников, А.М. Муханна, А.В. Растегаев, С.А. Винничук, С.В. Кочанова, О.М. Жорина, В.М. Аврамова
ПОСТБУЛЬБАРНАЯ ПАРАФАТЕРИАЛЬНАЯ ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕНЕТРАЦИЕЙ В РЕТРОПАНКРЕАТИЧЕСКУЮ ЧАСТЬ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА, ДУОДЕНО-ХОЛЕДОХЕАЛЬНЫМ СВИЩОМ И ХОЛАНГИТОМ
(Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, кафедра госпитальной хирургии,
заведующий кафедрой – проф. Э.Э. Топузов)
Больной П., 61 года, поступил в терапевтическую клинику 21.02.2011 г. с жалобами на похудение, общую слабость. Страдает язвенной болезнью в течение 35 лет, систематически лечится у гастроэнтерологов. При ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК); при КТ – конкременты желчного пузыря, аэробилия; при дуоденографии – контрастирование вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
01.02.2011 г. выполнена операция – лапаротомия, холецистэктомия, холедохостомия, резекция желудка по Б-II, устранение дуоденобилиарного свища. Особенности последнего этапа операции заключались в мобилизации ДПК по задней стенке до пенетрирующего язвенного рубца, на уровне которого кишка пересечена. Культя ДПК ушита и погружена кисетным швом, проведенным аборальнее первого узлового шва, расположенного под пенетратом и над БДС.
Послеоперационное течение тяжелое. 02.03.2011 г. произведена релапаротомия в связи с ферментативным перитонитом. Через 5 суток отмечен наружный панкреатический свищ, деструктивный парапанкреатит, левосторонний плеврит. Проводилось длительное лечение. 16.06.2011 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
В ноябре 2011 г. лечился по поводу пептической язвы анастомоза, достигнуто заживление. Отмечает значительное улучшение состояния по сравнению с январем-февралем 2011 г.
Цель демонстрации: показать редкое осложнение язвенной болезни при сложных топографо-анатомических соотношениях БДС и язвенного пенетрата и его успешное лечение с использованием нестандартного способа зашивания культи ДПК.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.В. Нохрин, Н.А. Карасёва, М.А. Гипарович, Р.Я. Гунят, А.В. Чеботарь
ТАКТИКА ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ХОНДРОСАРКОМЫ ГРУДИНЫ
(Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии, заведующий кафедрой – проф. Г.М. Манихас)
Больному М., 50 лет, 11.08.2011 г. выполнена операция – резекция грудины и передних отрезков 12 ребер, межреберных мышц с коррекцией костного каркаса титановыми пластинами и пластикой обширного дефекта мягких тканей перемещенными лоскутами больших грудных мышц и синтетической сеткой фирмы Gortex.
Послеоперационный период осложнился некрозом перемещенных кожных лоскутов и нагноением операционной раны с отторжением синтетического трансплантата и титановых пластин. После проведенного лечения сформировался обширный дефект раны передней грудной стенки с оголенными ребрами и титановыми пластинами.
26.09.2011 г. выполнена плановая операция – удаление титановых пластин, остатков синтетической сетки и пластика обширного дефекта передней грудной стенки широчайшей мышцей спины слева на сосудистой ножке. Швы сняты на 11 сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Цель демонстрации: показать необходимость индивидуального выбора пластики после обширного иссечения первичных злокачественных опухолей грудной стенки. Лоскут из широчайшей мышцы спины является «рабочей лошадкой» для пластики больших дефектов грудной стенки.
ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, М.Ю. Кабанов, Э.Л. Латария, А.Л. Луговой, С.А. Данилов, Н.К. Беседина
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова, заведующий кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко)
На основании анализа результатов лечения 273 пациентов с холецистохоледохолитиазом определены показания к выбору характера хирургического вмешательства. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия (двухэтапное лечение) являются оптимальным методом при лечении холецистохоледохолитиаза. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию необходимо производить до лапароскопической холецистэктомии для планирования дальнейшей тактики хирургического лечения в случаях её неэффективности. Лапароскопическая холедохолитотомия может применяться у соматически неотягощенных больных (ASA < 3) при неэффективности двухэтапного лечения (наличие конкрементов размером более 1 см в общем желчном протоке, особенно в сочетании с перипапиллярными дивертикулами двенадцатиперстной кишки и S-образной деформацией терминального отдела холедоха). Минилапаротомию следует рекомендовать при неэффективности двухэтапного лечения, а также при ограниченных возможностях одноэтапного лапароскопического метода: неприемлемости напряженного карбоксиперитонеума у тяжелых соматически отягощенных больных (ASA > 3), наличии продленной стриктуры терминального отдела холедоха, требующей формирования билиодигестивного анастомоза, синдроме Мириззи, билиодигестивных свищах.
Возможность комплексного применения вышеперечисленных малоинвазивных методов позволяет в большинстве случаев избежать конверсии на широкую лапаротомию, следовательно, улучшить результаты лечения, сократив число хирургических (с 21,4% до 12,8%) и общесоматических осложнений (11,4% до 4,4%), длительность послеоперационного периода (с 17,2±6,0 до 8,8±5,6 дней), избежать летальных исходов.