2409 заседание
Хирургического общества Пирогова
27 марта 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.А. Атюков, В.Г. Пищик, С.В. Никитин, А.Д. Оборнев, А.Р. Козак, П.К. Яблонский
РЕДКАЯ ПРИЧИНА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА И БЕСПЛОДИЯ
(Городская многопрофильная больница № 2, главный врач – И.С. Фигурин, Клиника «АндроМеда», главный врач – С.В. Никитин, Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.К. Яблонский)
Больная Ф., 32 лет, поступила в ГМПБ №2 01.10.2008 г. с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, незначительную одышку. Подобные жалобы периодически возникали во время месячных в течение двух последних лет. За медицинской помощью не обращалась. Первый эпизод правостороннего пневмоторакса в сентябре 2008 г. лечился без торакоцентеза. При диагностической торакоскопии под местной анестезией, выполненной при поступлении, выявлены сквозные дефекты в сухожильном центре диафрагмы. Заподозрен экстрагенитальный эндометриоз с поражением правого купола диафрагмы.
Из гинекологического анамнеза обращало на себя внимание бесплодие. В 2003 г. при диагностической лапароскопии подтверждена проходимость маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз с поражением париетальной брюшины. Проведен курс терапии аналогами гонадотропин-релизинг гормона (бусерелин) в течение 4 месяцев. Однако после проведенного лечения беременность не наступала. В период с 2004 по 2008 гг. предпринято 16 безуспешных попыток ЭКО.
03.10.2008 г. под наркозом в условиях однолегочной вентиляции выполнена видеоторакоскопия справа. Подтверждено наличие сквозных дефектов в сухожильном центре диафрагмы. При подводной пробе других возможных источников поступления воздуха в правую плевральную полость не выявлено. Выполнена резекция участка сухожильного центра правого купола диафрагмы. Для индукции плевродеза выполнена субтотальная костальная плеврэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10 сутки послеоперационного периода больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
При пересмотре гистологических препаратов выявлены эндометриоидные гетеротопии на резецированном сухожильном центре диафрагмы. После выписки больная консультирована гинекологом в клинике «АндроМеда». Подтвержден рецидив экстрагенитального эндометриоза. Проведен повторный курс гормональной терапии (фемостон). После окончания курса лечения первый же перенос оплодотворенной яйцеклетки оказался успешным. Беременность протекала без осложнений. На 40 неделе беременности пациентка родила здоровую дочь. За время наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не наблюдалось.
Цель демонстрации: показать редкую локализацию эктопированного эндометрия при экстрагенитальном эндометриозе как причину рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и бесплодия.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Л.Д. Роман, И.П. Костюк, Е.Н. Белова, С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев
БЛАГОПРИЯТНЫЙ ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЯИЧНИКА
(Ленинградский областной онкологический диспансер, главный врач – Л.Д. Роман)
Больная С., 54 лет, обратилась за медицинской помощью с жалобами на увеличение в объеме живота. При обследовании у пациентки выявлена значительных размеров опухоль брюшной полости, исходящая из малого таза, правосторонний плеврит.
14.02.2008 г. пациентке выполнена плевральная пункция справа, эвакуировано 1300 мл жидкости соломенного цвета.
29.02.2008 г. предпринято хирургическое вмешательство. При ревизии брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется около 1500 мл асцитической жидкости, опухоль около 40 см в наибольшем измерении исходит из правого яичника, распространяется на стенку мочевого пузыря, сигмовидную и подвздошную кишки. Выполнена расширенная комбинированная экстирпация матки с придатками с резекцией сигмовидной кишки, петли тонкой кишки, мочевого пузыря и большого сальника.
Заключение гистологического исследования: Муцинозная эндометриальная аденокарцинома яичника высокого злокачественного потенциала с распространением на стенку толстой, тонкой кишок, мочевого пузыря и множеством кистозных полостей. Большой сальник с очагами муцинозной аденокарциномы яичника (канцероматоз). 18 лимфатических узлов без признаков метастатического поражения.
Послеоперационный период протекал неосложненно. В последующем больной проведено 6 циклов полихимиотерапии по схеме ТР (Таксол + Цисплатин). В настоящее время самочувствие хорошее, признаков прогрессирования заболевания нет.
Цель демонстрации: показать случай успешного лечения больной местно-распространенным и метастатическим раком яичника с благоприятным отдаленным результатом.
ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, Ю.Н. Ширяев, С.В. Петрик
ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
(Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова, заведующий кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко, Городская Мариинская больница, главный врач – проф. О.В. Емельянов)
Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0%. Повышение хирургической активности при хронических панкреатитах сопровождается увеличением числа пациентов с поздними послеоперационными осложнениями, рецидивами симптомов заболевания в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, что приводит к необходимости повторных операций. Число неудовлетворительных результатов и рецидивов заболевания после операций на поджелудочной железе и смежных органах может достигать 30%.
За последние 20 лет (с 1991 по 2011 гг.) оперированы 662 больных хроническим панкреатитом. В 60% случаев хронический панкреатит имел алкогольную этиологию, только в 8% - билиарную. Иные причины составили 32%. У большинства больных наблюдали кальциноз паренхимы и калькулез протоков поджелудочной железы, а так же самые различные осложнения в смежных органах. Самым частым осложнением (60%) было формирование внутри- и внепанкреатических псевдокист, которые сами по себе способствовали возникновению иных осложнений. Используемые в настоящее время малоинвазивные вмешательства на кистах поджелудочной железы, как правило, не избавляют от прогрессирования панкреатита и развития осложнений, что вынуждает прибегать к повторным операциям.
Из 662 больных ранее были оперированы 196 (33,8%). У них было выполнено 413 вмешательств, у 25 из них либо лапароскопические санация и дренирования псевдокист, либо их дренирование под УЗ-контролем, некоторые пациенты перенесли 8-13 операций. У 6 больных ранее был сформирован панкреатикоеюноанастомоз, у 2 – выполнена каудальная резекция, у 1 – срединная резекция поджелудочной железы. В остальных случаях операция выполнялась на смежных органах. Показанием для повторного вмешательства, как правило, являлся выраженный болевой синдром, потеря массы тела, появление или прогрессирование панкреатической гипертензии, наличие псевдокист, септических очагов и др.
Как и при первичных, так и при повторных операциях основной задачей являлось устранение панкреатической гипертензии, санация гнойных очагов, дренирование псевдокист. В отличие от первичных вмешательств, резекционные методы удавалось осуществить далеко не всегда (только в 20 наблюдениях – 3%). Из-за выраженного фиброза, а иногда и текущего воспалительного процесса даже такие операции, как наложение панкреатикоеюноанастомоза или просто поиск протока поджелудочной железы оказывались невозможными. В связи с этим в 37 случаях операция была выполнена двухмоментно. Вначале после санации гнойных очагов, проток поджелудочной железы дренировали наружу. Создавали условия для реинфузии панкреатического сока, а если позволяли условия, подготавливали для анастомоза петлю тощей кишки. В дальнейшем после интенсивного лечения воспалительного процесса у некоторых больных проходимость протока восстанавливалась. У 22 больных вторым этапом через 1,5-2 месяца был сформирован панкреатикоеюноанастомоз. При повторном вмешательстве обычно отмечали улучшение состояния поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал, как правило, без осложнений.
Вместе с тем следует отметить, что повторные операции всегда более травматичны, более продолжительны и нередко сопровождаются требующей возмещения кровопотерей. Операции часто носят вынужденный характер, они бывают направлены лишь на устранение жизненно опасных осложнений. Умерли после повторных операций 3 (1,5%) больных.
Цель доклада: показать частую неизбежность и сложности повторных операций у больных с осложненным течением хронического панкреатита. Малоинвазивные вмешательства могут дополнять и в редких случаях заменять традиционные хирургические операции.