2416 заседание Хирургического общества Пирогова
25 сентября 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко, В.А. Зимовской, Д.Д. Шкарупа, О.В. Кулешов,Н.Н. Соколов, М.А. Протченков,
К.В. Медведев, Д.С. Русанов.
ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ GIST ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.
(Кафедра факультетской хирургии им. проф. Русанова А.А. ГБОУ ВПО СПБГПМУ, зав.каф. проф. Коханенко Н.Ю.)
СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития, директор д.м.н. проф. Федотов Ю.Н.,
Мариинская больница, главный врач д.м.н. проф. Емельянов О.В.)
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) относятся к группе мезенхимальных сарком и встречаются относительно редко и составляют 1-3% от всех опухолей ЖКТ. При этом частота локализации в пищеводе составляет 0,4% от всех случаев GIST.
Больной Б., 76 лет, поступил в ГБ №1 г. Гусь-Хрустальный 10.04.12 в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным ФГДС верифицировать источник кровотечения не удалось, однако при рентгенографии органов грудной клетки было выявлено гигантское образование средостения. Из анамнеза известно, что в течении 5 месяцев больного беспокоят периодические тянущие боли в правой половине грудной клетки.
В апреле 2012 г больной поступил в НХМЦ им. Н.И. Пирогова, где был комплексно обследован (рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия пищевода, ФГДС с биопсией, СКТ грудной и брюшной полостей). Обнаружена гигантская опухоль средостения, исходящая из нижней трети пищевода, размером 15*8см. По данным ФГДС выявлено поражение слизистой нижней трети пищевода размером 1*1 см. (при иммуногистохимическом исследовании выявлен GIST). Также у пациента диагностирован рак правой почки. Пациент имел комплекс сопутствующих заболеваний: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., нарушения ритма по типу экстрасистолии, глаукома. В связи с этим было решено разделить хирургическое вмешательство на два этапа.
10.05.2012 выполнена правосторонняя нефрэктомия из абдоминального доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. При гистологическом исследовании выявлен почечно-клеточный рак T1bN0M0
Через месяц больной повторно поступил для планового оперативного вмешательства по поводу опухоли средостения. 14.06.12 была выполнена операция - правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. При ревизии выявлена опухоль в капсуле размером 15*8 см, интимно связана с бифуркацией трахеи, правым главным бронхом и долевыми бронхами правого легкого и стенкой пищевода, оттесняя последний влево. Острым путем опухоль мобилизована с частичным иссечением мышечного слоя пищевода и его слизистой в нижней трети на протяжении 4 см в пределах неизмененных тканей. Образование исходило из стенки нижней трети пищевода, инфильтрируя слизистую на участке 1*1 см. Дефект стенки пищевода ушит двухрядным швом послойно.
При контрольной рентгеноскопии пищевода на 5-е сутки - затеков контрастного вещества за пределы пищевода нет, эвакуация из желудка своевременная.
При патогистологическом исследовании выявлен GIST пищевода с высоким злокачественным потенциалом, в 10 полях зрения определяются 24 митоза, в связи с чем, пациенту назначен ингибитор протеинтирозинкиназы Гливек в дозе 600мг. в сутки
На 15 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение под наблюдение онколога в удовлетворительном состоянии.
Через год после операции состояние пациента удовлетворительное, данных за рецидив не выявлено.
Цель демонстрации: обсудить тактику и показать вариант двухэтапного хирургического лечения рака почки и GIST пищевода у пациента пожилого возраста.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.Ф. Багненко 1, Г.В. Михальченко 2, Д.И. Василевский 2,
А.С. Прядко 2, А.В. Луфт 2, В.И. Кулагин 3, Д.С. Силантьев 3
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ
УСТРАНЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ СМЕШАННОЙ (III ТИП)
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
(1 - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова, ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Багненко С.Ф., 2 - Ленинградская областная клиническая больница, главный врач – д.м.н. Тришин В.М., 3 - Елизаветинская больница, главный врач – д.м.н., профессор Гуманенко Е.К.)
Больная С. 55 лет поступила в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы в декабре 2011 года в плановом порядке с жалобами на интенсивные боли за грудиной и в эпигастральной области, возникавшие после приема пищи, после физической нагрузки, в горизонтальном положении тела. Указанные симптомы отмечались в течение 2 лет.
При обследовании больной (рентгенологическое и эндоскопическое исследования) диагностирована смешанная (III тип) субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При 24 часовой pH-метрии патологических гастроэзофагеальных рефлюксов не выявлено.
Показанием к хирургическому лечению являлся выраженный болевой синдром и риск ущемления желудка в пищеводном отверстии диафрагмы.
26.12.11. пациентке была выполнена лапароскопическая операция - устранение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатопластики полипропиленовым сетчатым протезом (“Prolen”). Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки больная выписана на амбулаторное лечение.
При обследовании пациентки через год после проведенного лечения жалоб, клинических симптомов, инструментальных (эндоскопических, рентгеноскопических) признаков рецидива хиатальной грыжи не выявлено.
Цель демонстрации – показать эффективность и безопасность применения полимерных имплантатов при устранении больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
ДОКЛАД
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский,
С.А. Солдатов, Я.Ю. Рында
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ТРОМБОЗА ВЕН ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра госпитальной хирургии, начальник кафедры – проф. Котив Б.Н.)
Прогресс ультразвуковых, рентгенэндоваскулярных и томографических технологий привел к значительному росту диагностики тромбоза вен портальной системы. Показатели летальности, достигающие 20% в специализированных стационарах и 100% при естественном течении острого портального тромбоза, определяют актуальность совершенствования диагностических и лечебных подходов.
В клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в период с 2006 по 2012 гг находилось на обследовании и лечении 67 пациентов с острым и подострым портальным тромбозом. Наиболее часто встречался сочетанный тромбоз селезеночной и воротной вен 27 (40,3%). Изолированный тромбоз ствола воротной вены наблюдали в 20 (29,9%) случаях, воротной и верхней брыжеечной – 12 (17,9%), распространенный портальный тромбоз у 8 (11,9%) больных. Пусковыми механизмами тромбоза ствола и притоков воротной вены явились: интраабдоминальная инфекция (панкреатит, пилефлебит на фоне дивертикулита, мезаденита, перитонита) – 17 (25,4%), хронические диффузные заболевания печени – 24 (35,8%), миелопролиферативные заболевания и тромбофилии – 14 (20,9%), злокачественные новообразования живота и малого таза – 5 (7,5%), травматические и ятрогенные повреждения – 5 (7,5%). У 2 (3%) пациентов этиология осталась неясной.
Скрининговая диагностика базировалась на ультрасонографии с допплерографией магистралей системы воротной вены у пациентов с прогрессирующим болевым абдоминальным синдромом, асцитом, спленомегалией и лихорадкой неясного генеза. Для верификации диагноза выполняли один из вариантов контрастных ангиографий. Иммуногенетическое исследование позволило установить у 50 (74,6%) больных наличие ряда наследственных факторов предрасполагающих к развитию портального тромбоза: мутация гена фактора V, мутация 20210А гена протромбина, дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина, мутация С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы, мутации в гене киназы 2 Janus V617F. У 25 (37,3%) больных имело место повышение уровня гомоцистеина более 22 ммоль/л.
Лечебная тактика строилась на проведении ранней системной продолжительной терапии антикоагулянтами. Нарастание интоксикации и ССВР, появление клинических признаков пареза тонкой кишки или перитонеальной симптоматики являлись показанием к лапароскопии. В случаях выявления явных признаков нежизнеспособности кишки осуществляли резекцию пораженных участков (n=11). В сомнительных случаях прибегали к тактике «sеcond look», оставляя лапаропорт или дренаж в полости брюшины. В 5 наблюдениях с неэффективностью проводимой консервативной терапии и прогрессировании портальной гипертензии выполнена тромбэктомия из просвета воротной вены с наложением селективного или парциального портокавального анастомоза. Еще в 4 наблюдениях тромбэктомия выполнена в ходе вмешательства по поводу опухоли поджелудочной железы. Комплексная консервативная терапия позволила добиться полной реканализации портальных сосудов в 36,2% случаев. Из них воротной вены в 47,1% наблюдений, селезеночной 82,3%, верхней брыжеечной – 64,7%. Частичная реканализация вен портальной системы наступила в 42,6% случаев.