09 апреля 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, В.В. Зеленин, М.А. Бернштейн, Петрик С.В.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ В КИСТУ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
(СПбГПМУ, кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова,
зав. каф.- проф. Н.Ю. Коханенко, Мариинская больница,
гл. врач – проф. О.В. Емельянов).
Больной А. 43 лет, поступил в 6 х/о Мариинской больницы в экстренном порядке 10.07.2013 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что больной много лет страдает хроническим панкреатитом. При УЗИ брюшной полости, МРХПГ выявлены признаки панкреатита, киста головки поджелудочной железы диаметром 6 см. 17.07.2013 г. выполнено дренирование кисты под УЗ-контролем, получено 60 мл мутного экссудата с хлопьями фибрина. После проведенного консервативного лечения болевой синдром купирован, больной выписан 25.07.2013 г.
31.07.2013 г. больной вновь по экстренным показаниям поступил в Мариинскую больницу с аррозионным кровотечением в кисту головки поджелудочной железы и выделением алой крови по дренажу, кровопотеря составила 700 мл. Уровень гемоглобина 63 г/л. В стационаре начата консервативная, гемостатическая терапия, проведена гемотрансфузия. Уровень гемоглобина поднялся до 96 г/л. По дренажу ежесуточно выделялось 500 мл геморрагического отделяемого. На МСКТ живота с внутривенным болюсным контрастированием выявлено, что источником кровотечения является ветвь a.pancreaticoduodenalis inferior. 09.08.2013 г. выполнена селективная артериография чревного ствола: обнаружено, что в артериальную фазу отмечается паравазация контрастного препарата из ветви a.pancreaticoduodenalis inf. Произведена эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) спиралью с положительным результатом – кровотечение не рецидивировало. Больной выписан 20.08.2013 г. на 11 сутки после вмешательства. Уровень гемоглобина 90 г/л.
В сентябре 2013 г пациент поступил в плановом порядке для хирургического лечения. 30.09.2013 г. выполнена операция: наложение позадиободочного продольного панкреатикоеюноанастомоза, на отключенной по Ру петле кишки, чрезанастомозное дренирование протоков. Гистологическое исследование ткани поджелудочной железы №46075: хронический фиброзирующий панкреатит с обострением. Несмотря на интраоперационную и послеоперационную профилактику на 11 сутки послеоперационный период осложнился развитием острого тромбоза бедренно-подколенного сегмента слева. Проводилось консервативное лечения. Выписан в удовлетворительном состоянии на 23 сутки после операции с дренажами панкреатического протока, которые удалены через 2,5 месяца.
Через 5 месяцев после вмешательства состояние удовлетворительное, обострений панкреатита не наблюдалось.
Цель демонстрации: показать возможность успешного хирургического лечения хронического рецидивирующего панкреатита, осложнившегося кистой головки поджелудочной железы, аррозионным кровотечением в нее, с использованием возможностей малоинвазивных и эндоваскулярных методов лечения первым этапом.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, М.А. Протченков, А.А. Соколова
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПОЛНЫМ НАРУЖНЫМ ДИСТАЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИЧЕСКИМ СВИЩЕМ
(Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМА, зав каф. д.м.н. проф. Н.Ю. Коханенко. Мариинская больница, глав. врач. д.м.н. проф. О.В. Емельянов)
Больной Ц., 41 года, поступил в 6-ое хирургическое отделение Мариинской больницы в плановом порядке 21.10.2013 г. с жалобами на периодические боли в животе, наличие обильного (700-800 мл в сутки) прозрачного отделяемого из установленного дренажа (в свищевое отверстие в правом подреберье), тошноту, общую слабость. Данные жалобы отмечал в течение четырех месяцев после операции по поводу панкреонекроза (13.05.13 г.). Ранее неоднократно госпитализировался по поводу обострения хронического панкреатита.
По данным УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа не увеличена: головка 23 мм, тело 13 мм, хвост 22 мм, структура неоднородная с участками различной эхогенности. Вирсунгов проток незначительно расширен (до 4 мм). По данным МРТ определялся панкреатический свищ в области тела (ближе к перешейку) поджелудочной железы, признаки панкреатической гипертензии.
По данным Rg-фистулографии: контрастируются протоки поджелудчной железы. Полость не определяется. Клинико-лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением умеренного повышения уровня амилазы крови (127 Ед/л).
23.10.13 г. операция: Наложение позадиободочного дистального продольного панкреатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Чрезанастомозное дренирование протока.
Во время операции выявлено, что сальниковая сумка с выраженными сращениями. Выделена поджелудочная железа только в области тела и хвоста, далее ткань железы отсутствует. К этой части железы подходит трубка, по которой выделяется панкреатический сок. Головка поджелудочной железы пальпаторно мало изменена. Таким образом выявлено, что имеется полный дистальный панкреатический свищ. Часть железы , несущая свищ , довольно значительная. Панкреатический проток не пальпируется. Произведена поперечная панкреатотомия. В дистальной части тела железы обнаружен проток, диаметром 0,3 см. последний проходим практически до хвоста. Железа рассечена вдоль по протоку на протяжении 4 см. В просвет протока дистально заведен дренаж 1 мм . Сформирован панкреатикоеюноанастомоз на дренаже по Фелькеру.
Послеоперационный диагноз: Хронический панкреатит. Полный дистальный наружный панкреатический свищ.
Рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки сняты швы, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки.
Жалоб в настоящее время не предъявляет.
Цель демонстрации: показать возможность успешного хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного формированием полного дистального наружного панкреатического свища с большим дебитом панкреатического сока.
ДОКЛАД
А.А. Захаренко, Д.А. Суров О.В. Бабков, А.А. Трушин, Б.Г. Безмозгин, О.А. Тен
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ VAC – ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
(Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой – проф. В.М Седов, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» директор – проф. В.Е. Парфёнов)
Проведено проспективное клиническое исследование 15 больных колоректальным раком, осложненным распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом, проходивших лечение в 2011-2012 гг.. Критерии для включения больных в исследование: колоректальный рак (КРР), осложненный перфорацией опухоли или перифокального абсцесса в брюшную полость; распространенный перитонит (Мангеймский индекс перитонита более 20 баллов); наличие 3 и более признаков ССВР (SIRS3-4); наличие ПОН (SOFA 4 и более баллов). Критерии исключения из исследования: наличие отдаленных метастазов; хронические сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; возраст старше 90 лет. Больные были распределены на 2 группы. Контрольная группа – 8 больных, лечение по общепринятой тактике: интенсивная терапия в условиях отделения реанимации, санация очага инфекции, декомпрессия ЖКТ, закрытие передней брюшной стенки (ЗБС). Основная группа – 7 пациентов. Средний возраст больных основной группы составил 78,5 ±5,0 лет, контрольной 77,4 ± 4,5. Больные основной группы распределены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе больные без проявлений септического шока. На 1 этапе лечения проводили обструктивные резекции, накладывали VAC – систему. Через 3 суток осуществляли программируемую санацию и решали вопрос о способе ЗБС (переустановка VAC – системы или ушивание). Во 2 подгруппе больные с развитием септического шока. На 1 этапе выполняли санацию, декомпрессию ЖКТ (НГИИ, выведение колостомы), отграничение очага инфекции и наложение VAC – системы. После стабилизации состояния пациента, выполняли удаление первичной опухоли, решали вопрос о способе ЗБС. В качестве объективного показания к тактике этапных санаций (ЭС) применялся индекс брюшной полости. Для обоснования необходимости ЭС использовался прогностический индекс релапаротомий. Эффективность методики оценивалась по непосредственным результатам лечения (послеоперационные осложнения и летальность), динамике уровня эндогенной интоксикации (эффективная концентрация альбумина – ЭКА), шкалам SOFA и SAPSII, уровню внутрибрюшного давления (ВБД) в пред- и послеоперационном периоде.
У пациентов, лечение которых осуществлялось с применением разработанной тактики, в послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение уровня ВБД (с 25,4±3,0 мм. рт. ст. до 10,2±1,8 мм. рт. ст., р<0,05) и уровня эндогенной интоксикации (увеличение ЭКА с 20,4±1,2 г/л до 30,8±0,8). Показатели по шкалам SOFA и SAPS на 1-е,3-и, 7-е и 12-е сутки послеоперационного периода достоверно снижались с 7±0,5 баллов до 0±0,5, и с 52±3,3 баллов до 38±3,3 баллов соответственно. В основной группе выявлено снижение частоты послеоперационных осложнений до 52,3% (в контрольной группе 100%), которое достигнуто преимущественно за счет уменьшения частоты воспаления тканей передней брюшной стенки с 75,0% в контрольной группе до 28,6% в основной группе и уменьшения частоты прогрессирования послеоперационного перитонита с 50,0% до 14,2% соответственно. Использование разработанной тактики позволило снизить летальность с 82,5% до 60,3%.