14 мая 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов, Р.Р. Рушанов
Случай лечения проникающего ранения черепа и головного мозга из огнестрельного оружия ограниченного поражения
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра и клиника военно-полевой хирургии, заведующий – д.м.н. профессор И.М. Самохвалов)
Пациент И., 42 года, доставлен в клинику военно-полевой хирургии бригадой скорой медицинской помощи спустя 1,5 часа после получения в конфликтной ситуации ранения в голову из травматического оружия «Оса» с расстояния 1,5 метров. Потеря сознания на несколько минут была сразу после ранения, в дальнейшем уровень сознания – умеренное оглушение. На догоспитальном этапе наложена асептическая повязка на рану, шейный отдел позвоночника иммобилизирован полужесткой шиной-воротником.
При поступлении в клинику состояние тяжелое. Сознание - на уровне глубокого оглушения. Предъявляет жалобы на головную боль, двоение в глазах. Пульс ритмичный, 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. По снятии повязки - в левой лобной области рана округлой формы диаметром до 2,0 см, из которой отмечено кровотечение и выделение небольшого количества мозгового детрита. При КТ головы - признаки дырчатого перелома лобной кости слева с повреждением обеих стенок лобной пазухи, наличием мелких костных отломков в области перелома, инородное тело металлической плотности в области полюса левой лобной доли, гемосинус лобной пазухи, кровь в ячейках решетчатой кости. Признаков дислокации мозга нет. Диагноз: пулевое огнестрельное (из оружия ограниченного поражения) простое слепое проникающее ранение черепа в лобной области слева с тяжёлым повреждением головного мозга, дырчатым оскольчатым переломом лобной кости с повреждением стенок лобной пазухи, переломом основания черепа в области передней черепной ямки. Ушиб-размозжение полюса левой лобной доли. Субарахноидальное кровоизлияние. Инородное тело (пуля) левой лобной доли. Рваная рана лобной области слева. Продолжающееся наружное кровотечение, гемоликворея, назогемоликворея.
Учитывая наличие проникающего огнестрельного черепно-мозгового ранения с наличием инородного тела в левой лобной доле, наружную гемоликворею и продолжающееся наружное кровотечение, по срочным показаниям выполнена операция – первичная хирургическая обработка проникающего огнестрельного ранения с повреждением левой лобной доли. В ходе оперативного вмешательства выполнена резекционная трепанация черепа в лобной области слева с вовлечением дырчатого перелома и санацией лобной пазухи, удалены свободные костные отломки в области раневого канала, извлечена пуля от «Осы»; выполнены - остановка продолжающегося кровотечения из корковых сосудов лобной доли, дренирование полости раны мозга приточно-отливной системой, пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Сознание восстановилось до ясного. На 5-е сутки переведен на общее отделение. После курса консервативного лечения активизирован в пределах отделения. Сохраняется невыраженное косоглазие с положительной динамикой. На 20-й день выписан из клиники для дальнейшего амбулаторного лечения у невролога и офтальмолога по месту жительства. В планах дальнейшей реабилитации – выполнение краниопластики дефекта черепа (через 2 месяца).
Цель демонстрации – показать, что энергии ранящего снаряда огнестрельного оружия ограниченного поражения при выстреле с близкого расстояния достаточно для нанесения тяжелого проникающего черепно-мозгового ранения с разрушением стенок лобной пазухи. Диагностика и лечение таких ранений должны включать компьютерную томографию головы, первичную хирургическую обработку раны черепа и головного мозга по общим принципам лечения огнестрельных ранений, нейрореанимацию и интенсивную терапию, раннюю реабилитацию с краниопластикой дефекта черепа.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов , C.В. Недомолкин, В.В. Денисенко, А.Р. Гребнев, С.И. Микитюк, А.В. Петров
Случай успешного МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО лечения ПОСТРАДАВШЕГО с ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ, ГРУДИ И множественными повреждениями опорно-двигательноЙ СИСТЕМЫ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра и клиника военно-полевой хирургии, заведующий – д.м.н. профессор И.М. Самохвалов)
Пострадавший З., 41 года переведен в клинику 3.02.2014 г. из лечебного учреждения области, где в течение 12 суток находился на лечении после падения с высоты 5 этажа. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, таза. Открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием субдуральной гематомы в правой теменно-затылочной области. Травматическая ишемия правой лобной, височной долей головного мозга (I типа). Субарахноидальное кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа в передней черепной ямке. Закрытая травма груди с множественными двусторонними переломами ребер с обеих сторон. Перелом тела и ости левой лопатки. Ушиб левого легкого. Закрытая вертикально нестабильная травма таза с переломами обеих лонных и седалищных костей, разрывом левого крестцово-подвздошного сочленения. Поперечный перелом области левой вертлужной впадины. Оскольчатый перелом задней стенки и задней колонны правой вертлужной впадины с задненижним вывихом бедра. Посттравматическая невропатия правого седалищного нерва. В медучреждении области выполнено: торакоцентез, лапароцентез, трахеостомия, вправление вывиха бедра.
При поступлении в клинику дополнительно диагностированы повторный вывих правого бедра, краниальное смещение левой половины таза на 3 см. Выявлены осложнения: слизисто-гнойный трахеобронхит, инфекция мочевыделительной системы, гиповентиляционный пансинусит. После проведенной подготовки 07.02.2014г. выполнена операция: устранение смещения левой половины таза, фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов левой вертлужной впадины канюлированными винтами. 11.02.2014 выполнено открытое вправление вывиха правого бедра, остеосинтез перелома задней колонны и заднего края правой вертлужной впадины погружными металлоконструкциями, задняя внутренняя дистантная фиксация левой половины таза. 24.02.2014г. выполнена открытая репозиция, накостный остеосинтез переломов левой лопатки. Послеоперационный период без осложнений. Пострадавший активизирован в пределах кровати, готовится к переводу в реабилитационный центр после заживления ран.
Цель демонстрации – показать возможности многоэтапного хирургического лечения пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой головы, груди, таза и конечностей в условиях современной травмосистемы мирного времени.
ДОКЛАД
И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров, А.Н. Петров, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, П.Г. Алисов, В.А. Рева
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ОПЫТ СОВРЕМЕННЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра и клиника военно-полевой хирургии, заведующий – д.м.н. профессор И.М. Самохвалов)
Фундаментальные положения военно-полевой хирургии получили значительное развитие за последние десятилетия. Существенный вклад в формирование современных представлений о системе оказания хирургической помощи раненым внес опыт российской военной медицины, полученный в военных конфликтах в Афганистане (1979-1989) и на территории Северокавказского региона Российской Федерации (1994-2002). Заслуживают внимания и публикации зарубежных военных медиков по материалам последних военных конфликтов в Ираке, Афганистане и Центральной Африке.
Накопленный опыт позволяет выделить основные особенности оказания хирургической помощи в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах как «асимметричных конфликтах низкой интенсивности». В организации оказания медицинской помощи раненым выделяются периоды маневренных боевых действий и периоды рейдовых действий войск, условия которых принципиально отличаются. При маневренных боестолкновениях своевременное оказание медицинской помощи и эвакуация раненых затрудняются, что требует выдвижения вперед (на уровень 2) дополнительных хирургических сил и средств. При переходе к рейдовому характеру боевых действий медицинские части и военные госпитали развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания в них хирургической помощи. Эшелонирование военных госпиталей с приближением к зоне конфликта многопрофильных, хорошо оснащенных, с персоналом, подготовленным в хирургии политравм (уровень 3), обеспечивает своевременное оказание специализированной медицинской помощи раненым по неотложным и срочным показаниям.
В целом ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации значительно меньше, чем в крупномасштабной войне, но доля тяжелораненых увеличивается. Это происходит благодаря улучшению догоспитальной помощи и эффективному использованию авиамедицинской эвакуации раненых со снижением сроков их доставки. Применение относительно небольших воинских контингентов при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений (лапаро- торакоскопии, эндоваскулярные вмешательства и др.).
Цель доклада – проанализировать хирургические уроки современных военных конфликтов с учетом дальнейшего развития военно-полевой хирургии.