11 июня 2014 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.М. Игнашов, В.Н. Хирманов, К.А. Андрейчук
ШУНТИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ ПРИ НАДПОЧЕЧНОМ СТЕНОЗЕ, ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОККЛЮЗИИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ ОСТРЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ЭРОЗИЯМИ И ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины
им. А.М. Никифорова МЧС, Россия, клиника №2,
главный врач проф. Сокуренко Г.Ю.)
Больной А., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, ежедневную интенсивную ноющую боль в надчревной и мезогастральной области после приема пищи без иррадиации. Ограничение количества однократно принимаемой пищи из-за боязни возникновения боли в животе, потерю массы тела до 25кг последние 3 месяца. При ходьбе усталость и боль в области бедер, дискомфорт в животе, неоднократный жидкий стул, которые появились в ноябре 2011г. С мая 2012г. выраженные клинические симптомы хронической ишемии органов пищеварении, которая была заподозрена гастроэнтерологом диагностического центра на основании обнаружения систолического шума в надчревной области. По данным дуплексного сканирования выявлено нарушение проходимости чревного ствола. В сентябре 2012г. МСКТ – ангиография, были обнаружены атерокальциноз и субокклюзия надпочечной части аорты на протяжении 36 мм, окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в области устья. Более вероятно, это произошло по причине неспецифического аортоартериита. Наступила хроническая ишемия нижних конечностей и органов пищеварения, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.10.2012г. была выполнена операция из срединного лапаротомного доступа – шунтирование брюшной аорты от супрацелиакальной до инфраренальной ее части синтетическим протезом диаметром 24мм и длиной 133мм и раздельное протезно - общепеченочное и протезно - верхнебрыжеечное шунтирование протезом диаметром 10мм. В течение 34 дней после операции из малого таза по дренажу ежедневно поступало от 200 до 1200 мл серозного содержимого. Симптомы ишемии нижних конечностей и органов пищеварения полностью исчезли, по данным МСКТ – ангиографии перед выпиской из стационара и через 11 месяцев после операции, функционирование шунтов нормальное. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Цель демонстрации – показать сравнительно редкую приобретенную надпочечную коарктацию брюшной аорты в сочетании с окклюзией чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и острыми ишемическими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и благоприятный исход шунтирования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.А.Киселёв, А.В.Гурин, А.Г.Хубулава, А.В.Зенин, С.А.Платонов, Д.В.Кандыба, В.Н. Новожилов, Г.И. Синенченко, А.Е.Демко.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ ПРАВОЙ ДОЛЕВОЙ ПЕЧЁНОЧНОЙ АРТЕРИИ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМ СБРОСОМ В ПРАВУЮ ПЕЧЁНОЧНУЮ ВЕНУ
(ГБУ СПб «НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»)
Представлен случай успешной эмболизация артериального соустья с посттравматической ложной аневризмой правой долевой печёночной артерии с артериовенозным сбросом в правую печёночную вену.
Пациент К., 24 года, 11 сентября 2013 года поступил в один из стационаров города с диагнозом: Автотравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма живота. Разрыв правой доли печени с частичным отрывом желчного пузыря. По неотложным показаниям пациенту выполнена лапаротомия, ревизия, ушивание разрыва правой доли печени, холецистэктомия. Выписан 08.10.2013 г.
Через 85 суток (31.12.2013) госпитализирован по скорой с жалобами на боли в животе, позывы на рвоту, чёрный стул. При КТ-брюшной полости: Желчная гипертензия с признаками гемобилии, гепатомегалия. Фиброгастродуоденоскопия: эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения из зоны большого дуоденального сосочка. Клинический анализ крови: картина анемии тяжелой степени (эритроциты–2,18*10/12л; гемоглобин–58 г/л). В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия и увеличение активности аминотрансфераз (общий билирубин–111,1 мкмоль/л; АЛТ–128,5Ед/л; АСТ–80Ед/л).
Для дальнейшего лечения переводится в НИИ Скорой помощи им.И.И. Джанелидзе с диагнозом: Внутрипеченочная гематома правой доли.
Пациенту выполнена целиакография. Выявлена ложная аневризма правой долевой печёночной артерии с артериовенозным сбросом в правую печёночную вену. Произведена селективная катетеризация правой долевой печёночной артерии и выполнена эмболизация артерио-аневризматического соустья одной микроспиралью размером 5х30 мм. На контрольной ангиографии внесосудистое контрастирование и артериовенозное шунтирование отсутствует. В раннем послеоперационном периоде без признаков продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения. В анализах крови через 10 суток отмечается анемия легкой степени (эритроциты – 3,35*10/12л; гемоглобин – 91 г/л) уменьшение уровня билирубина и активности аминотрансфераз (общий билирубин – 10,2 мкмоль/л; АЛТ - 45,9 Ед/л; АСТ – 31 Ед/л). Через 14 суток после вмешательства при КТ с контрастированием - умеренно выраженная портальная и билиарная гипертензия. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Выводы: Ангиография в большинстве случаев позволяет в кротчайшие сроки точно локализовать источник кровотечения. Эмболизация является жизнеспасающей, органосохраняющей процедурой, позволяющей добиться надежного гемостаза.
ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, В.М. Черемисин,
Ю.Н. Ширяев, Радионов Ю.В., Н.Н. Антонов, Т.В. Корякина.
СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
НЕФУНКЦИОНИРУЮЩИХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ
И ЭКЗОКРИННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова (зав. – проф. Н.Ю. Коханенко) Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета; кафедра госпитальной хирургии (зав. – проф. П.К. Яблонский) с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. – проф. В.М. Черемисин) медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; кафедра патологической анатомии (зав. – проф. М.Г. Рыбакова) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (гл. врач – проф. О.В. Емельянов))
За последние 22 года под нашим наблюдением находились 68 больных НЭО ПЖ, у 57 из них (83,8%) опухоли были гормонально неактивны (основная группа исследования). Контрольную группу составили 112 пациентов, у которых была выполнена резекция ПЖ по поводу экзокринного рака ПЖ. При НЭО в теле и хвосте ПЖ опухоль локализовалась у 34 больных (59,6%), в головке – у 23 (40,4%). При ЭР опухоль находилась в головке ПЖ у 97 пациентов (86,6%), в теле и хвосте – у 15 (13,4%).
Был проведен сравнительный анализ частоты основных клинических симптомов, лабораторных, инструментальных, гистологических и интраоперационных признаков у этих больных.
Из всех ультразвуковых и КТ-признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, явились: изменение ткани ПЖ в непораженных ее отделах (63,5% и 14,5%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (80,8% и 30,4%), гиперваскуляризация опухоли (3,8% и 25,4%). Все эти признаки, как показывают цифры, не очень доказательны.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под контролем УЗИ была выполнена 21 больному при НЭО и 57 – при ЭР ПЖ. Опухолевые клетки, по данным ТИАБ, были обнаружены лишь у 80,7% больных раком ПЖ. А судить о степени злокачественности НЭО ПЖ на основании цитологического исследования было невозможно. Ложноположительных результатов при НЭО не было. Специфичность метода составила 100%.
При интраоперационной (ИО) ревизии ПЖ трудно отличить НЭО от ЭР на основании визуальных и пальпаторных данных, особенно если опухоль расположена в толще железы. С такими трудностями мы столкнулись у 9 пациентов (15,8%) при НЭО и у 13 (11,6%) – при экзокринном раке ПЖ.
В сложных диагностических случаях применяем ИО ТИАБ. Диагноз экзокринного рака ПЖ был подтвержден в 12 случаях – 92,3%, злокачественная НЭО ПЖ была выявлена у 3 из 7 пациентов (42,9%). Отсутствие опухолевых клеток в игловом биоптате при установленном (ретроспективно) диагнозе ЭР ПЖ у 1 больного (7,7%) и злокачественной НЭО у 4 из 7 пациентов (47,1%) свидетельствует о том, что основывать заключение только на основании этого метода нельзя.
Инцизионная биопсия опухоли была выполнена у 45 оперированных. При срочном гистологическом исследовании у 14 из 23 больных (60,9%) ЭР ПЖ диагноз был подтвержден. При НЭО правильный диагноз установили в 15 случаях (68,2%). В 7 наблюдениях опухоль располагалась в толще ПЖ, и инцизионная биопсия была неинформативной.
ИО УЗИ применили в 10 диагностически неясных случаях, когда опухоль располагалась в толще ПЖ. В 8 наблюдениях удалось определить локализацию новообразования, но достоверно судить о степени его злокачественности оказалось невозможным. Таким образом, и ИО диагностика при НЭО тоже несовершенна.
Когда опухоль, особенно небольшая (до 2,5 см), расположена в толще ПЖ, никогда нет уверенности, что это не рак или злокачественная НЭО. Таких наблюдений у нас было 35. Во всех случаях была выполнена резекция ПЖ. ЭР ПЖ был выявлен у 19 (54,3%) пациентов этой подгруппы, причем у трети больных – только после планового гистологического исследования. В 7 случаях (20,0%) была обнаружена злокачественная НЭО. Поэтому мы придерживаемся правила: если нельзя исключить злокачественный характер опухоли – следует выполнять резекцию ПЖ по онкологическим стандартам.