-
- 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
- 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
- — пучковидный тип
- — микропапиллярный;
- — плоский;
- — крибриформный;
- — мелкоклеточный;
- — инвертированный.
- 3. Злокачественные образования.
- А. Аденокарцинома
- 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
- 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
- 3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma)
- 4) Мелкоклеточный рак
- 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
- 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
- 7) Аденосквамозный рак.
- 8) Кистозная аденокарцинома.
- Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
- Первичный
- Вторичный
- В. Мезенхимальные опухоли
- 1) Лейомиосаркома
- 2) Рабдомиосаркома
- Г. Лимфоэпителиальный рак.
- А. Аденокарцинома
- II. Индекс Глисона
- III. Экстрапростатическое распространение
- 1. Прорастание в семенные пузырьки
- 2. Рост по лимфатическим сосудам.
- 3. Метастазы в лимфоузлы
- 4. Прорастание опухоли в хирургический край
- 5. Периневральный рост опухоли
Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.
I. Гистологическая картина
Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.
1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.
Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.
2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.
PIN бывает высокой и низкой степени.
PIN высокой степени делится на 6 типов:
— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;
Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.
— микропапиллярный;
— плоский;
— крибриформный;
— мелкоклеточный;
— инвертированный;
Клинически:
- PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [1], по другим данным 30% [2]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
- если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
- является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [3];
- больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
- в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [4]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [5], [6];
- PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.
3. Злокачественные образования.
А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.
Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.
Клинически:
- клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону
- часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [12].
Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:
1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.
Клинически:
- проявляется гематурией и острой задержкой мочи;
- ПСА может быть нормальным или повышаться;
- цистоскопически – в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;
- метастазирует в легкие и половой член [9];
- по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.
Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.
2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) — характеризуется тем, то 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин), см. рисунок 4, или железы «плавают» в большом количестве слизи, см. рисунок 5. Однако, такая форма расположения муцина может быль найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что будет симулировать рак простаты.
Клинически:
- клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
- критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;
- прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
- устойчива к традиционной терапии;
- средняя продолжительность жизни не более 3 лет [4].
Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.
Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.
3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.
Клинически:
- крайне неблагоприятный вид рака;
- больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.
Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.
4) Мелкоклеточный рак — нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) - который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).
Клинически:
- нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;
- клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);
- наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
- средняя выживаемость – менее 1 года.
Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.
5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.
Клинически: характерно агрессивное течение.
Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.
Клинически:
- возраст больных 50-80 лет;
- около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;
- описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом;
- проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;
- быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;
- не вызывает повышение ПСА;
- гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны. Рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию [8].
6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [7].
Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.
Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.
7) Аденосквамозный рак.
8) Кистозная аденокарцинома.
Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.
Бывает двух видов — первичный и вторичный.
- Первичный — встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.
- Вторичный — обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [4]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.
Клинически:
- исключительно агрессивный «неуправляемый» рост;
- быстрое метастазирование, преимущественно в кости (остеолитические очаги) и лимфоузлы;
- отсутствует реакция на гормонотерапию;
- уровень ПСА может быть нормальным;
- проявляется мочевой обструкцией, гематурией;
- клинически наиболее неблагоприятный вариант – распространение в строму предстательной железы. Больным с раком in situ предстательной части мочеиспускательного канала сначала выполняют ТУР простаты, а потом проводят внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Но эта ситуация дискутабельна. В случае вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы часть авторов считает внутрипузырную терапию неэффективной и рекомендует радикальную цистпростатэктомию [4].
Рисунок 9. Переходноклеточный рак.
В. Мезенхимальные опухоли — саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) - встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).
1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.
Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.
2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.
Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.
Г. Лимфоэпителиальный рак.
II. Индекс Глисона
Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).
Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [10].
Grade 1 — одиночные, отдельные, плотно расположенные железы |
Grade 2 — одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные |
Grade 3 — одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры |
Grade 4 — неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки |
Grade 5 — анапластический рак |
Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [11].
2–4: |
Высокодифференцированный РПЖ |
5–6: |
Умеренно-высокодифференцированный РПЖ |
7: |
Умеренно-низкодифференцированный РПЖ |
8–10: |
Низкодифференцированный РПЖ |
или: |
|
2–6: |
Высокодифференцированный РПЖ |
7: |
Умереннодифференцированный РПЖ |
8–10: |
Низко дифференцированный РПЖ |
Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.
III. Экстрапростатическое распространение
1. Прорастание в семенные пузырьки — прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:
- вверх по ходу семявыносящих протоков;
- через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков;
- изолированный депозит в семенные пузырьки.
Клинически:
- значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных;
- требует изменения стадирования по системе TNM.
2. Рост по лимфатическим сосудам.
Клинически:
- встречается более, чем в 1/3 случаев при радикальной простатэктомии;
- не взаимосвязано с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.
3. Метастазы в лимфоузлы — последовательность поражения: подчревные, запирательные, наружные, подвздошные, крестцовые, общие подвздошные, парааортальные .
Клинически:
- чаще всего опухоль предстательной железы метастазирует в паховые лимфоузлы;
- плохой прогноз;
- для обнаружения микрометастазов требуется иммуногистохимическое исследование с использованием антител против ПСА.
4. Прорастание опухоли в хирургический край — показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.
5. Периневральный рост опухоли — распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [4].
Клинически:
- может привести к более быстрой распространенности опухоли и прогрессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.
Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.
Литература
[1]. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии, МИА, Москва, 2006.
[2]. Мационис Э.А., Резникова Г. Л. Шишков А. В. «Клиническое значение обнаружения интраэпителиальной неоплазии предстательной железы», Материалы пленума правления Российского общества урологов, Омск, 1999, стр. 112-113.
[3]. Hamper U. M. et all., Penile metastasis from prostate cancer: diagnosis with sonography, Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 1997 Nov;16(11):751-3.
[4]. М. И. Коган, О. Б. Лоран, С. Б. Петров. Радикальная хирургия рака предстательной железы, Москва, Гэотар, 2006 г.
[5]. R. Montironi et all, Prostate cancer prevention: review of target populations, pathological biomarkers, and chemopreventive agents, Journal of clinical pathology, 1999 Nov;52(11):793-803.
[6]. А. С. Переверзев, М. И. Коган. Рак предстательной железы, 2004.
[7]. Медведев В.Л., Мационис А.Э., Медведева Л.А. Клиническое значение гистологических типов рака предстательной железы. Урология 2003;(6):10–14.
[8]. Little N. A., Wiener J. S., Paulson D. F., Squamous cell carcinoma of the prostate: 2 cases of a rare malignancy and review of the literature, The Journal of urology, 1993 Jan;149(1):137-9.
[9]. Copeland I. N., Amin M. B. et all., The morphologic spectrum of metastatic prostatic adenocarcinoma to the lung: special emphasis on histologic features overlapping with other pulmonary neoplasms// Am. J. Clin. Pathol.- 2002, Vol. 117, P. 552-557.
[10]. Srigley J.R., Amin M.B., Humphrey P.A. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the prostate gland, Archives of pathology & laboratory medicine, 2006 Jul;130(7):936-46.
[11]. Bostwick D.G., Grignon D.J., Hammond E.H., Amin M.B., Cohen M., Crawford D., et al. Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol. 124.- P. 995-1000.
[12]. Медведев В. Л., Мационис А. Э., Медведева Л. А. Гормонрезистентсный рак предстательной железы// Урология – 2001, №4, с 29-33.
[13]. WILLIAM G. NELSON, ANGELO M. DE MARZO, THEODORE L. DeWEESE и WILLIAM B. ISAACS. Материалы Journal Urology (Vol. 172, S6-S12, Ноябрь 2004) Американская урологическая ассоциация
[14]. Набебина Т.И. и др. Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии. Международная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы". г. Минск, Беларусь, 2006.