ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.В. Светликов, Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев,
С.В. Литвиновский, Ю.М. Боробов, Т.Х. Гамзатов
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ ХЕМОДЕКТОМЫ ШЕИ, ОСЛОЖНЁННОЙ
ПРОРАСТАНИЕМ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
(Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова,
главный врач – проф. Я.А. Накатис,
Нейрохирургический центр имени проф. Г.С. Тиглиева,
Центр сосудистой хирургии имени Т. Топпера)
Пациентка Г., 64 лет, поступила в Клиническую больницу №122 имени Л.Г. Соколова в плановом порядке в мае 2011 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования правой половины шеи, подче-люстной области, затруднение при глотании, эпизоды головокруже-ния, нарушения памяти. В декабре 2010 г. пациентка перенесла ангину, после чего обратила внимание на припухлость правой половины шеи. В связи с подозрением на опухоль окологлоточного пространства направлена на обследование в Ростовский НИИ Онкологии. При дообследовании выявлена связь опухоли с сонными артериями, реко-мендована госпитализация в ангиохирургический стационар.
При обследовании (КТ головы и шеи, дуплексное сканирование и КТ-ангиография брахиоцефальных артерий) выявлена опухоль 6,6 х 5,2 см в области бифуркации сонной артерии, прорастающая стенку наружной сонной артерии и распространяющаяся к основанию черепа. Предварительный диагноз: каротидная параганглиома (хемодектома), тип 2 по классификации Shamblin.
19.05.2011 г. пациентка оперирована в объёме тотального удале-ния вагальной параганглиомы с резекцией наружной сонной артерии из трансмандибулярного околоязычного ретрофарингеального доступа справа. Оперативное вмешательство выполнялось двумя бригадами хирургов – нейрохирургической и ангиохирургической. В виду больших размеров опухоли с распространением до уровня основания черепа, выполнена срединная остеотомия нижней челюсти с подвы-вихом правой её половины в височно-нижнечелюстном суставе. В ходе оперативного пособия подъязычный, блуждающий, языкоглоточный нервы, элементы шейного симпатического сплетения, а также наружная сонная артерия резецированы. Гистологическое заключение: каротидная параганглиома, альвеолярный вариант.
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления ды-хательной недостаточности, что потребовало наложения временной трахеостомы. Очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением ряда черепных нервов, включала в себя нарушение артикуляции речи, пережёвывания пищи и глотания, осиплость голоса, дисфагия, попёрхивание, синдром Горнера.
На 9 сутки пациентка выписана из стационара. Все послеопера-ционные раны зажили первичным натяжением. В течение последую-щих 2 недель голос пациентки в значительной мере восстановился, прошли явления попёрхивания пищей. По прошествии 5 месяцев при-знаки рецидива опухоли отсутствуют.
Цель демонстрации: показать возможность радикального удале-ния гигантской хемодектомы шеи с использованием описанного до-ступа и пример мультидисциплинарного взаимодействия хирургиче-ских служб в условиях многопрофильной больницы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, П.С. Федорова
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ ПИЩЕВОДА
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова,
заведующий кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко,
Городская Мариинская больница, главный врач – проф. О.В. Емельянов)
Больной М., 39 лет, поступил в 6 хирургическое отделение Ма-риинской больницы 14.04.2011 г. в плановом порядке с жалобами на периодическое затруднение прохождения твердой пищи. Подобные жалобы отмечает в течение 2 лет.
При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, стенки эластичные с четкими, ровными контурами, перистальтика активная; на уровне бифуркации трахеи по передней стенке пищевода определяется краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами, протяженностью 5 см за счет мягкот-каного образования размерами 5 х 3,8 см, вдающегося в просвет пи-щевода на 1/3 своего объема. Заключение: рентгенологические при-знаки лейомиомы бифуркационного отдела пищевода.
При ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его розовая. На 32-34 см определяется экзофитное образование по передней стенке шаровидной формы, с неизмененной слизистой, гладкой поверхно-стью, размерами до 15 х5 мм, выбухающее в просвет на ½ диаметра пищевода. Заключение: лейомиома среднегрудного отдела пищевода.
15.04.2011 г. больной оперирован. Выполнена переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. Чуть выше v. azygos на уровне бифур-кационного сегмента определяется мягкоэластичное образование диаметром 4 см, исходящее из левой стенки пищевода. Плевра и мы-шечно-адвентициальный слой в области новообразования продольно рассечены на протяжении 6 см. При мобилизации образования нару-шена его целостность: выделилось около 30 мл гноя без запаха. После того, как образование спалось, выявлено, что оно представляет из себя многокамерную кисту, стенка которой имеет эпителиальную выстилку. При ревизии полости кисты связи с просветом пищевода не обнаружено. Киста иссечена в пределах подслизистого слоя пищевода. В ходе мобилизации кисты вскрыт просвет пищевода на протяжении 1,5 см. Дефект ушит, восстановлена целостность мышечно-адвентициального слоя. Послеоперационный диагноз: Нагноившаяся многокамерная киста средней трети пищевода.
Гистологической заключение: мышечная и соединительная ткань, однорядный и многорядный уплощенный эпителий.
При контрольном рентгеноскопическом исследовании пищевода на 4 сутки затеков контрастной взвеси и дефектов наполнения не выявлено. Больной начал питаться через рот.
В послеоперационном периоде на 7 сутки в результате самосто-ятельной физической нагрузки произошел разрыв перикостальных швов торакальной раны с внутриплевральным кровотечением. Вы-полнена реторакотомия, санация и дренирование правой плевральной полости. Выписан в удовлетворительном состоянии 04.05.2011 г.
При контрольном обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет, изменений со стороны стенки пищевода не выявлено.
Цель демонстрации: показать редкую патологию пищевода, трудность диагностики и вариант хирургического лечения.
ДОКЛАД
А.Ф. Романчишен, К.В. Вабалайте
НОВЫЕ СТРАНИЦЫ
ИСТОРИИ ТИРЕОИДНОЙ ХИРУРГИИ В РОССИИ
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ,
заведующий кафедрой – проф. А.Ф. Романчишен,
Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокринной системы)
Исследован вклад выдающихся российских хирургов Н.И. Пирогова, И.В. Буяльского, Н.А. Вельяминова, Ф.И. Иноземцева, А.А. Боброва, С.П. Фёдорова, В.А. Оппеля, Н.Ф. Лежнёва и их учеников в развитие тиреоидной хирургии.
В возрасте 21 года во время письменного экзамена на степень доктора медицины Н.И. Пирогов изложил представления о функции, строении и основных моментах экстирпации щитовидной железы. В мае 1847 г. он во Владикавказе впервые в мире выполнил резекцию щитовидной железы под общим обезболиванием (меньше, чем через год после начала клинического использования эфира J. Warren). По-добные операции им выполнялись в 1852-1853 гг. с наложением 30-40 лигатур. В тот же период (май 1847 г.) под общим обезболиванием начали оперировать И.В. Буяльский в Санкт-Петербурге и Ф.И. Иноземцев в Москве. Н.А. Вельяминов в 1886 г. выполнил ре-зекцию щитовидной железы в связи с диффузным токсическим зобом.
В 1904 г. доктором Н.Ф. Лежнёвым, учеником профессора А.А. Боброва, заведующего кафедрой факультетской хирургии Мос-ковского университета, была защищена первая в России диссертация по зобу. В ней отмечено, что с 1893 г. в клинике А.А. Боброва было выполнено 106 операций на щитовидной железе под визуальным кон-тролем возвратных нервов. F.G. Lahey опубликовал результаты при-менения такой методики в 1938 г. Ученик той же кафедры профессор С.П. Фёдоров, возглавивший кафедру факультетской хирургии Воен-но-медицинской академии, изучал структуру крови у тиреоидных больных, эктопический зоб, первым выполнил аллотрансплантацию тиреоидной ткани в 1920 г. В его клинике в 20-е годы операции на щитовидной железе составляли 10-20% от общего числа.
В 1914 г. W. Mayo посетил кафедры профессоров Мартынова, Фёдорова, Отта, Турнера, Цейдлера, Вредена и дал высокую оценку состояния российской хирургии. Изучение фотографии, отражающей это событие, выяснение имён докторов, изображенных на ней, позво-лило познакомиться с теми, кто уже был или стал позже хирургиче-ской элитой России.
Два ученика профессора И.Ф. Моера в Дерптском университете – Н.И. Пирогов и Ф.И. Иноземцев – создали условия для развития ти-реоидной хирургии в России. Первый основал кафедру госпитальной (факультетской) хирургии Военно-медицинской академии, второй - факультетскую клинику Московского университета. С одной стороны, ученики Ф.И. Иноземцева в ряду – Н.В. Склифосовский, С.П. Фёдоров, А.А. Бобров, Н.Ф. Лежнёв, Г.Ф. Цейдлер – оказали влияние на фор-мирование Е.С. Драчинской как тиреоидного хирурга в Ленинграде. С другой стороны, учителем Е.С. Драчинской был ученик С.П. Фёдорова – выпускник Военно-медицинской академии В. Шаак.
Кафедрами общей и госпитальной хирургии Ленинградского пе-диатрического медицинского института заведовали профессора В.И. Корхов и И.Д. Аникин – ученики С.П. Фёдорова. На этих кафед-рах несколько позже работал Л.Н. Камардин, ученик Е.С. Драчинской и последователь В.И. Корхова и И.Д. Аникина. Результатом стала ор-ганизация Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии.
Заключение: Хронологический перечень славных имён выдаю-щихся учителей отчётливо показывает основополагающую роль про-фессоров Московского университета, реализованную через их учени-ков и кафедру факультетской хирургии Военно-медицинской академии на становление школы эндокринных тиреоидных хирургов Санкт-Петербурга в целом и Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в частности.