Причины гидронефроза.
Моча, образующаяся в почке, собирается в полостной системе (чашечках и лоханке) и под действием активных периодических сокращений лоханки (перистальтики) поступает в мочеточник и далее в мочевой пузырь. Место, где лоханка переходит в мочеточник, называется лоханочно-мочеточниковым сегментом, или соустьем. При нарушении проходимости в области соустья возникает затруднение оттока мочи и давление мочи в почке повышается. Это приводит к расширению лоханки и чашечек (собственно, к гидронефрозу), а со временем и к истончению паренхимы почки и ее гибели. Причины, приводящие к нарушению проходимости в области лоханочно- мочеточникового сегмента, могут быть врожденными или приобретенными. Наиболее частые— рубцы и сращения, перегибы мочеточника, аномальный или добавочный сосуд, редко— опухоль мочеточника. Иногда гидронефроз, обусловленный врожденными причинами, может проявляться только в зрелом возрасте.
В некоторых случаях причиной гидронефроза является камень, застрявший в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Однако принципиальное отличие в этом случае заключается в нормальном состоянии мочеточника, поэтому после удаления камня одним из доступных способов гидронефроз проходит и оперативного лечения не требуется.
Симптомы. Наиболее частой жалобой является тупая боль или тяжесть в одной из сторон поясницы, которая может усиливаться после приема большого количества жидкости, кофе или алкоголя. Иногда боль может быть сильной и коликообразной. Из-за нарушения оттока мочи в почке может развиваться инфекция (пиелонефрит), которая проявляется болями в области почки, высокой температурой, изменениями вида мочи. Примерно у 20% пациентов с гидронефрозом в больной почке образуются камни, у некоторых отмечается повышение артериального давления. Часто гидронефроз является случайной находкой при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) по другому поводу при полном отсутствии урологических жалоб. В анализах мочи могут наблюдаться изменения в виде повышения числа лейкоцитов и эритроцитов.
Диагностика. Обычно расширение лоханки или чашечек (гидронефроз) выявляют при УЗИ. Однако для подтверждения диагноза необходимо выполнение одного из лучевых методов. Наиболее доступной являетсяэкскреторная урография, которая в большинстве случаев в типичных ситуациях позволяет подтвердить диагноз и уточнить уровень и протяженность препятствия. Иногда требуется более детальное знание анатомии. Например, при планировании определенных видов лечения важно выяснить, имеется ли добавочный сосуд и есть ли камни в полостной системе почки. В таких случаях выполняется компьютерная томография (КТ) с контрастированием и ангиографией.
Для того чтобы выяснить, действительно ли имеется затруднение оттока мочи, то есть объективно оценить нарушение функции, необходимо выполнение диуретической ренографии (нефросцинтиграфии). Дело в том, что гидронефроз— не самостоятельное заболевание, а лишь проявление нарушенного оттока мочи из почки. Иногда то, что мы видим как гидронефроз, является вариантом нормального строения полостной системы. При ренографии в вену вводится меченный изотопами препарат и регистрируется скорость его выведение с мочой, что позволяет подтвердить или исключить нарушение оттока из почки. Исследование безопасно и безболезненно. Результаты наиболее информативны при совместном использовании диуретика (лазикс) и фармпрепарата MAG-3. Кроме того, можно определить раздельную функцию каждой почки, а после операции объективно оценить результат лечения.
Лечение. Ранее в среде урологов традиционно «золотым стандартом» лечения являлась открытая операция (пиелопластика), которая позволяла добиться хороших результатов у большинства пациентов (эффективность 95–98%). Операция эта заключается в иссечении патологического участка мочеточника и формировании нового соустья между лоханкой и мочеточником (наложение анастомоза). К недостаткам относятся: необходимость выполнять разрез длиной 15 см, болезненный послеоперационный период. С развитием новых технологий появились более щадящие методы, дающие схожие результаты.
Эндопиелотомия заключается в рассечении суженного отдела мочеточника изнутри с использованием эндоскопического инструмента и последующем стентировании, рассеченный участок мочеточника заживает на стенте большого диаметра, тем самым формируется достаточный просвет в месте сужения. Операция может выполняться без разреза через мочеиспускательный канал (ретроградно) или через небольшой прокол в поясничной области (антеградно). Антеградная эндопиелотомия является наилучшим выбором при наличии сопутствующих множественных камней в почке, так как позволяет одновременно и удалить камни, и устранить обструкцию. К преимуществам метода относятся малая травматичность и быстрое восстановление после операции.
Однако данный вид лечения подходит не всем пациентам (например, при наличии добавочного сосуда, большой степени гидронефроза или сильно сниженной функции почки) и в среднем имеет результаты лечения несколько хуже открытой или лапароскопической операции (75–85% успеха). Тем не менее выполнение эндопиелотомии возможно при неэффективности открытой или лапароскопической операций, а так же при противопоказаниях к ним из-за наличия сопутствующих заболеваний.
Лапароскопическая пиелопластика. Принцип операции и функциональные результаты схожи с открытой пиелопластикой, однако за счет использования лапароскопических инструментов отсутствует большой разрез, следовательно и рубец и боль после операции незначительные, можно быстро вернуться к обычному образу жизни. В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является наилучшим выбором при лечении гидронефроза практически у всех пациентов.