Хирургическое вмешательство является единственным эффективным способом лечения локализованного рака почки.
Методом выбора может быть радикальная нефрэктомия или органосохраняющая операция.
Радикальная нефрэктомия
Лечение большинства злокачественных новообразований начинается с удаления первичной опухоли с окружающими тканями. Цель операции – предотвратить все возможные механизмы распространения опухолевых клеток и снизить риск развития будущих метастазов.
Соответственно, радикальная нефрэктомия включает удаление почки, окружающей ее жировой клетчатки, лимфатических узлов в этой зоне и прилежащего надпочечника.
Удаление надпочечника выполняется в случаях, когда опухоль расположена в верхнем полюсе почки (рядом с надпочечником) или по данным КТ до операции в надпочечнике выявлены патологические изменения.
Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) не рассматривается как лечебное мероприятие, но предоставляет прогностическую информацию. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов помогает определить стадию заболевания и прогноз. Если до операции при КТ метастазы в лимфатических узлах не были выявлены, лимфаденэктомия может не проводиться.
Нефрэктомия – это хорошо известная и распространенная операция. Тысячи нефрэктомий выполняются ежегодно для лечения рака почки и других болезней. Несмотря на большой объем операции, риски и возможные осложнения считаются незначительными у пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний. Смертельные риски операции составляют менее 1% для пациентов с локализованным раком почки и около 1% - для пациентов с метастазами. В случае удаления опухоли, которая врастает в нижнюю полую вену, требуется участие сосудистого хирурга. Операции при распространении опухолевого тромба в сердце занимают больше времени и, порой, нуждаются в обеспечении системой искусственного кровообращения. Технические сложности представляют операции по удалению опухоли, которая распространяется на соседние органы.
Когда проводится радикальная нефрэктомия:
• большие опухоли почки (больше 4-7 см)
• распространение опухоли в сосуды
• распространение опухоли в жировую клетчатку, которая окружает почку
• поражение надпочечника
• увеличение лимфатических узлов
На основании данных обследования врач принимает решение о выборе оперативной тактики. Чаще выполняется радикальная нефрэктомия, т.к. с большей степенью вероятности удаляются все опухолевые клетки. Тем не менее, частичная нефрэктомия является равноценной заменой у пациентов с маленькими опухолями.
Органосохраняющие операции
Метод радикальной нефрэктомии с удалением почки и окружающих ее тканей был введен доктором Робсоном в 1963 году. В это время не существовало точных инструментальных методов дооперационного обследования, таких как мультиспиральная КТ или МРТ, позволяющих с высокой степенью надежности предположить степень распространения опухолевого процесса. Поэтому предложенная операция гарантировала с большей вероятностью перекрытие всех возможных путей раннего распространения опухоли и была лучшим выбором для любого пациента. Внедрение радикальной нефрэктомии в практику позволило существенно снизить смертность от рака почки во всем мире.
Современные методы диагностики позволяют точно описать размер и характер опухоли, в какой части почки она находится, выходит ли за пределы капсулы почки, есть ли метастазы в лимфатических узлах и надпочечнике, врастает ли в сосуды и т.п. Кроме того, частота выявление опухолей маленьких размеров в последнее время увеличилась.
Поэтому в некоторых случаях нет смысла выполнять большую операцию, такую как радикальная нефрэктомия. Можно ограничиться органосохраняющим лечением, т.е. хирургическим лечением с сохранением почки, в которой была опухоль. Размер и локализация опухоли определяют выбор вида операции.
Удаление части почки вместе с опухолью называется частичной нефрэктомией
Частичная нефрэктомия проводится, например, пациентам с маленькими опухолями (до 7 см), когда образование находится в верхнем или нижнем полюсе почки, у края почки, без распространения опухоли за пределы органа.
Кроме того, выбор в пользу частичной нефрэктомии происходит у пациентов с почечной недостаточностью, проблемами со второй почкой и двустороннем раке почек. При маленьких опухолях удаление лимфатических узлов считается необязательным.
По данным многих исследований частичная нефрэктомия не уступает по эффективности радикальной, если выполняется по перечисленным показаниям.
Лапароскопия и рак почки
Операции на почке чаще выполняются через стандартный хирургический доступ. Как правило, это разрез по срединной линии живота. Хирургическое лечение становится все менее травматичным, более бережным.
Новые технологии позволяют выполнять небольшие хирургические вмешательства у онкологических пациентов. Лапароскопия относится к малоинвазивным процедурам.
Основной принцип заключается в доступе к опухоли и удаляемому органу через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. В одно отверстие вводится видеокамера, в другие – специальные тонкие хирургические инструменты, а через третьи – нагнетается воздух в брюшную полость, удаляется кровь, ткани и т.п. из зоны операции. Лапароскопический доступ может иметь место, как при радикальной, так и при частичной нефрэктомии (чаще выполняется при орханосохраняющем лечении).
Преимущества заключаются в снижении кровопотери, сокращении времени операции, пребывания пациента в больнице, периода послеоперационной боли и восстановления. Во многих крупных онкологических клиниках хирурги имеют навыки выполнения лапароскопической нефрэктомии.
Аблация
Другим современным малоинвазивным подходом к лечению небольших опухолей почки является аблация. Несмотря на отсутствие полноценных сравнительных исследований эффективности аблации с нефрэктомией, метод, согласно международным рекомендациям, может применяться у отдельных пациентов с маленькими опухолями почки.
Аблация – это метод разрушения опухоли путем воздействия высоких или низких температур.
Если при стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специальными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разрушается температурой – охлаждением (криоаблация; замораживание опухоли) или нагреванием (радиочастотная термоаблация; выпаривание опухоли). Аблация – не только эффективный, но и хорошо переносимый пациентами способ лечения.
Процедура аблации. Пациент находится на столе. Под контролем КТ/МРТ в центр опухоли через кожу, без разрезов, вводится специальный зонд. Посредством температур происходит разрушение опухоли. После аблации необходимо пройти дополнительное исследование – магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться в отсутствии роста опухоли по краям аблации.
Важными преимуществами метода являются сохранение почки, минимальная кровопотеря, незначительное время процедуры, сокращение пребывания пациента в стационаре до нескольких дней, отсутствие послеоперационной боли и быстрый период восстановления, возможность удаления небольших метастазов в печени, костях, легких. Тем не менее, метод не так распространен: требуется специальное оборудование и навыки врачей, может быть использован только у пациентов с маленькими опухолями (до 4 см).
Хирургическое лечение пациентов с отдаленными метастазами
В 25% случаев при первичном обследовании выявляется не только опухоль в почке, но и метастазы в других органах. В такой ситуации речь идет о IV стадии болезни.
Пациенты с IV стадией также являются кандидатами для хирургического лечения
Например, если в лимфатических узлах по данным КТ заподозрены метастазы, может быть выполнено удаление почки с опухолью и лимфатических узлов с метастазами. Кроме того, некоторым пациентам с потенциально удаляемым раком почки и единственным метастазом в каком-нибудь органе может быть выполнена нефрэктомия и удаление метастаза. Локализация единственного метастатического очага, при котором возможен такой подход, включает легкие, печень, кости и головной мозг. Первичная опухоль и метастаз могут быть удалены во время одной операции или в разное время. Конечно, существует риск развития рецидива в области удаленного метастатического очага. Однако, во многих случаях удается достичь излечения пациента.
У пациентов с опухолью почки и множественными метастазами до начала лекарственного лечения рекомендуется выполнение паллиативной нефрэктомии.
Паллиативная нефрэктомия – это операция по удалению почки вместе с опухолью без удаления метастатических очагов. Паллиативная операция похожа на радикальную нефрэктомию, но ограничивается только удалением почки.
Клинические исследования показали преимущества паллиативной нефрэктомии и последующей лекарственной терапии. По данным этих исследований лекарственная терапия была более эффективной после паллиативной нефрэктомии. В исследованиях Юго-западной онкологической группой (SWOG 8949) и Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTC) пациенты с метастатическим раком почки были распределены в группы «нефрэктомия+интерферон» или «только интерферон». По данным обобщенного анализа этих исследований продолжительность жизни была достоверно выше в группе хирургического лечения и последующего назначения иммунотерапии интерфероном.
Известно, что у некоторых пациентов (от 2 до 7% по разным данным) после паллиативной нефрэктомии метастазы уменьшаются без дальнейшего лекарственного лечения. Этот феномен получил название спонтанной регрессии и связан с усилением функции иммунной системы, ее способностью элиминировать оставшиеся клетки.
Отбор пациентов важен для определения группы, в которой может быть рекомендована паллиативная нефрэктомия. Операция до начала системного лечения представляется целесообразной у пациентов с хорошим общим состоянием. Значение паллиативной нефрэктомии и отбора пациентов может быть определено в исследованиях с использованием современных таргетных препаратов.
Пациенты с кровью в моче или другими симптомами, связанными с первичной опухолью, также являются кандидатами для паллиативной нефрэктомии. Паллиативное лечение, особенно у пациентов с пограничным общим состоянием и наличием метастазов, включает оптимальную противоболевую терапию и нутритивную поддержку (см. соответствующий раздел
Часто задаваемые вопросы пациентов
Зачем нужна операция и нельзя ли обойтись без нее?
Хирургическое лечение – самый эффективный метод при I-III стадиях рака почки. Никакое другое лечение на этих стадиях не может гарантировать такого успеха, как хирургическое. Поэтому обойтись без операции, применяя другие подходы, нельзя. Безусловно, пациент дает согласие на операцию.
Можно ли отложить операцию на время?
Операция может быть отложена лишь в случаях, когда имеются противопоказания, например нарушения функции органов, требуются специальные меры по подготовке к операции, нет результатов полного обследования и не ясен характер распространения заболевания. В остальных случаях целесообразно проводить хирургическое лечение сразу после постановки диагноза.
Как я проживу с одной почкой?
Вам не стоит беспокоиться. Как правило, более 95% больных не имеет никаких проблем. Вторая здоровая почка полностью берет на себя все функции. Тем не менее, в исследованиях показано, что у некоторых бывших пациентов спустя многие годы (20-30 лет) после операции возможно развитие почечной недостаточности. Чтобы исключить осложнение и подстраховаться, вы должны сдавать биохимический анализ крови и общий анализ мочи 1 раз в год. Вариант нормы креатинина после операции у пациентов с одной почкой до 170 Ед/л.
С особым вниманием нужно отнестись к развитию воспалительных процессов (пиелонефрит) или образованию камней (нефролитиаз) в единственной почке.
К какому хирургу мне надо обратиться: урологу или онкологу?
За десятилетия существования нефрэктомии накоплен большой опыт проведения операций в урологической и онкологической практике. Соответственно, вы можете обратиться как к онкологу, так и урологу. На первом этапе пациент попадает к урологу. Не стоит отказываться от операции в урологическом стационаре, считая, что нефрэктомия по поводу рака почки – это лишь прерогатива онколога. Между тем, если вы решили лечиться в урологической клинике, обязательно проконсультируйтесь у онколога и выработайте совместный план действий – пациент, уролог, онколог. Лечение в частных урологических клиниках по поводу рака почки не рекомендуется.
Операция вылечит меня полностью?
Вероятность выздоровления после хирургического лечения составляет более 90%. Практически все пациенты с I и II стадиями выздоравливают. Пациенты с III стадией относятся к группе высокого риска, т.к. болезнь изначально не была ограничена только почкой, а уже имела распространение за ее пределы. Но речь идет лишь о степени риска и это вовсе не означает, что болезнь должна вернуться. Если вам предлагают участвовать в клиническом исследовании, где изучается, как можно снизить риск, стоит рассмотреть такой вариант.
Что такое роботизированная операция?
Использование робота во время операции - это технология, появившаяся совсем недавно. В 1985 году была проведена первая успешная операция с помощью робота на головном мозге. Использование роботов позволило установить два уникальных направления в медицине. Первое направление - это телехирургия. Сам хирург во время операции руководит роботом, непосредственно не контактируя с пациентом. Иными словами хирург оперирует руками робота. Второе направление – это хирургия с минимальным вмешательством. Основные преимущества роботизированной хирургии – это точность, использование микроинструментов, а также снижение человеческого фактора при проведении операции. Робот - это настоящая революция в осуществлении лапароскопических операций, в частности, при хирургическом лечении рака почки. В настоящее время проводятся сравнительные исследования.
Какой образ жизни мне надо вести после операции?
Вы должны вести обычный, здоровый образ жизни, не думая о своем заболевании, проходя контрольные обследования согласно графику. Если вы курили до операции, вам необходимо бросить, т.к. курение может способствовать развитию болезни и второй опухоли. Необходимо соблюдать диету с ограничением жирной, соленой, острой пищи. Избегайте солнца, отдыха на южных курортах летом. Не рекомендуются физиопроцедуры, горячие ванны, посещения бани.
Через какое время я смогу вернуться на работу?
Уже через 3 недели после операции по согласованию с врачом и при хорошем самочувствии вы можете приступить к легкой работе. Полный период адаптации занимает в среднем 3 месяца. Не спешите выполнять физическую работу. Несмотря на бандаж, возможно расхождение послеоперационного шва с образованием грыжи. Период рубцевания продолжается 3-6 месяцев.
Мне удалили опухолевый тромб из нижней полой вены. Могут быть другие тромбы?
Опухолевый тромб в сосудах – это прорастание злокачественной опухоли, т.е. рака почки, в пространство по ходу сосуда – из очага в почке, через почечные сосуды, затем в нижнюю полую вену. Этот тромб состоит из опухолевых клеток. Обычный тромб состоит из образовавшихся сгустков различных компонентов крови. Опухолевый тромб опасен отрывом, особенно риск возрастает вовремя его удаления. Зачастую устанавливается кава-фильтр – специальное устройство, не позволяющее компонентам тромба «улететь». Поэтому, если говорить об опухолевом тромбе, после удаления других таких тромбов не может быть. Однако, пациенты с опухолевым тромбом и операцией на сосудах имеют повышенный риск развития гиперкоагуляции («вязкости» крови) с образованием обычных тромбов. Может быть рекомендовано назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде по согласованию с врачом и под контролем показателей крови.
У меня в выписном эпикризе «зашифрованный» диагноз. Могу ли я попросить врача объяснить его?
По закону вы имеете полное право не только знать свой диагноз, но и обсудить с врачом стадию заболевания, прогноз, тактику обследования. Вся медицинская информация, касающаяся вашей болезни, должна быть представлена вам.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951- 7 - 951