При проведении анестезии должное внимание следует уделить премедикации. Недопустимо случайное введение препарата в сосуд: оттягивать поршень шприца перед введением следует медленно, чтобы не вызвать слипания стенок сосуда и дождаться появления крови в шприце. Передозировка анестетика опасна. При появлении симптомов интоксикации необходимость в энергичных мерах возникает не всегда, если нарушения дыхания и кровообращения отсутствуют. Тем не менее следует быть готовыми к нежелательным реакциям на анестетики, хотя они наблюдаются редко. 

ОБОРУДОВАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности: 
1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей; 
2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания; 
3) прибор для измерения АД и пульса; 
4) набор для сердечно-легочной реанимации; 
5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог; 
6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин - на случай тяжелых; 
7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости. 

Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения. 

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Водно-масляную эмульсию (1:1) лидокаина и прилокаина гидрохлорида можно применять в виде крема для местной анестезии. Например, эмульсию наносят на кожу и слизистую оболочку перед меатотомией и разделением сращений половых губ (за 1 ч). 

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены. 

Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм - до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного. 

БЛОКАДА НЕРВОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994). 

 

Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва, проходят под лобковым симфизом, пенетрируют подвешивающую связку полового члена и располагаются под глубокой фасцией (фасция Бака). 
Техника. Пальпируют лобковый симфиз. Вводят короткую иглу 22-го калибра по одну сторону от срединной линии в точке, соответствующей 10 ч условного циферблата, до достижения нижнего края симфиза. Иглу оттягивают назад и проводят под ним. Протыкают фасцию Бака. После контрольного оттягивания поршня вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Аналогичным образом вводят раствор в направлении на 2 ч. 

БЛОКАДА ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО, ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО, БЕДРЕННО-ПОЛОВОГО НЕРВОВ ПРИ ОРХИПЕКСИИ И ПЛАСТИКЕ ГРЫЖИ

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать. 

 

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика. 

Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают. 

Техника. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев. 

Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра. 

В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину - под апоневроз. 

БЛОКАДА НЕРВОВ ЯИЧКА

Для блокады нервов яичка нужно встать справа от больного. Яичко подтягивают вниз, чтобы расслабить поднимающую его мышцу. Левой рукой захватывают семенной канатик, расположив большой палец спереди, а указательный - сзади у основания мошонки. Семенной канатик инфильтрируют 1% раствором лидокаина без адреналина иглой 25-го калибра длиной 5 см, которую продвигают в направлении указательного пальца. В качестве альтернативы семенной канатик инфильтрируют над лобковым симфизом по выходе его из наружного пахового кольца. 

БЛОКАДА ПОЛОВОГО НЕРВА

 
Рис.5. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее 

Анатомические взаимоотношения. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее и дорсальнее седалищной ости и крестцово-остистой связки и делится на нижний прямокишечный и промежностные нервы. Блокаду полового нерва следует выполнять на уровне седалищной ости. 

 

Техника. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку. Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне. 

ТРАНССАКРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги. 

Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия. 

 

Подкожно вводят анестетик до образования желвака. Иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 12 см с мандреном прокалывают кожу перпендикулярно поверхности до соприкосновения с краем выбранного отверстия. Резиновую метку на игле отводят от кожи на 1,5 см. Слегка оттягивают иглу и вводят ее под углом 45е каудально и медиально, чтобы она проникла в отверстие до уровня резиновой метки на глубину 1,5 см. Вводят 1,5-2 мл местного анестетика. Для полной каудальной анестезии вводят 15-25 мл. К возможным осложнениям относятся введение анестетика в субарахноидальное пространство или в крупное венозное сплетение. 

БЛОКАДА НЕРВОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ (по Нэшу-Шинохаре [Nash-Shinohara])

 

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата. 

Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны. 

Комментарий У. Маккея (W. McKay)

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге. В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время. Появляется все больше данных о том, что больные, перенесшие операцию под проводниковой анестезией, значительно легче переносят боль после повторных операций. Возможно, это связано с подавлением структур в задних рогах спинного мозга, которые активируются болевыми импульсами и «запоминают» боль. Я все больше убеждаюсь в том, что больные, которым операция была выполнена под проводниковой анестезией, легче переносят послеоперационный период и испытывают меньший дискомфорт, чем оперируемые под общей анестезией. Это подтверждают также данные литературы. 

Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно. Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.