Инструменты
Для проведения микрохирургического этапа операции необходимо иметь иглодержатель с изогнутыми браншами, пружинящей ручкой без замка, достаточно длинный, чтобы можно было его держать в руке как пишущую ручку, ювелирный пинцет № 5 для работы с сосудами, который можно вращать в руке вдоль длинной оси (перед операцией следует проверить, хорошо ли пригнаны друг к другу концы браншей), тупоконечные и остроконечные, слегка изогнутые ножницы, прямые и изогнутые атравматичные сосудистые клипсы, в том числе сдвоенные на раме, биполярный электрокоагулятор низкого напряжения, небольшие марлевые полоски и маленькие тупферы, отсос с наконечником 3F; тупую, изогнутую под углом иглу 30-го калибра для орошения гепариновым раствором, пластиковую пленку для подкладывания под сшиваемые структуры. В качестве шовного материала используют монофиламентную нейлоновую нить 10-0 на трехгранной режущей игле. Разрезы можно делать С02-лазером, пользуясь для отведения тканей шпателем, а для коагуляции использовать NdYAG-лазер. При мытье и хранении микрохирургических инструментов необходимо бережно обращаться с ними.
Принципы микрохирургической техники
Больного укладывают так, чтобы хирург и ассистент могли свободно расположить под столом колени. Для этого может потребоваться дополнительное расширение стола. Доступ к сосудам осуществляют с надетыми очками-лупами с 2,5-кратным увеличением, которые соединены с осветительной лампой. После выделения сосудов микроскоп приближают к операционному столу, чтобы можно было свободно надвинуть объектив на операционное поле.
Инструменты располагают так, чтобы их можно было брать, не отрывая глаз от операционного поля. В ходе операции ткани периодически орошают раствором гепарина (100 МЕ на 300 мл) из шприца с тонкой тупой иглой, операционное поле осушают маленькими марлевыми полосками или тупферами. При наложении швов иглу вкалывают перпендикулярно к стенке сосуда на одинаковом расстоянии от сшиваемых краев. Нить вытягивают при малом увеличении вдоль продольной оси сосуда, стараясь не прорезать ею стенку.
Артериальный анастомоз
Артерии диаметром менее 2 мм сшивают под операционным микроскопом. Для более крупных артерий может оказаться достаточным 3- или 4-кратное увеличение очков-луп. Ассистент должен сидеть напротив хирурга.
Удаляют адвентицию со сшиваемых концов артерии на протяжении 0,5 см, стараясь не повредить vasa vasorum. Мелкие ветви коагулируют с помощью биполярного коагуляционного пинцета и пересекают на расстоянии 1 мм от стенки артерии. Под артерию подкладывают голубую пластиковую пленку. Глядя в микроскоп, тщательно удаляют остатки адвентиции, подтягивая их пинцетом и подрезая ножницами. Спазм артерии устраняют нанесением нескольких капель 1% раствора лидокаина. Артерию периодически увлажняют теплым физиологическим раствором. Накладывают сдвоенную клипсу, при этом менее подвижный конец артерии пережимают фиксированной клипсой. Клипсы сближают на расстояние 1 см.
Ровно срезают конец артерии, обрывки тканей и сгустки крови вымывают из просвета физиологическим раствором или осторожно выдавливают, отгибая конец артерии на клипсе. Последовательно захватывая адвентицию в нескольких местах, вытягивают ее за конец артерии и отсекают. Даже небольшой фрагмент адвентиции, попавший в просвет сосуда, может вызвать тромбоз. Альтернативный способ удаления адвентиции заключается в осторожном подтягивании ее над стенкой и подрезании микроножницами. Следует помнить об опасности повреждения самой стенки артерии. Просвет подготовленного таким образом конца артерии орошают раствором гепарина, чтобы вымыть сгустки крови. Аналогично готовят другой конец артерии.
Введя конец пинцета в просвет артерии, расширяют оба конца. Клипсы сближают так, чтобы расстояние между концами артерии было равным ее диаметру.
Захватывают наружную стенку артерии сосудистым пинцетом и накладывают 1-й шов монофиламентной нейлоновой нитью в направлении 10 ч, который служит держалкой (д. 1). Иглу вкалывают справа налево, конец нити выступает над стенкой на 3-4 мм. Пинцетом захватывают нить ближе к игле, чтобы можно было без труда сделать петлю вокруг иглодержателя (желательно сделать двойную петлю для хирургического узла). Узел завязывают, одновременно подтягивая иглодержатель и пинцет. Делают 2-ю петлю в противоположном направлении. Если узел свободный, его затягивают за короткий конец нити, но не слишком туго, чтобы не было сморщивания стенки. Можно наложить 3-й узел. Срезают короткий конец нити над узлом, нить срезают на расстоянии 1,5 см от узла и к длинному ее концу подвешивают клипсу-держалку или делают им петлю вокруг верхнего «ушка» на раме. При тонких артериях швы накладывают под 25-кратным увеличением, узлы завязывают под 16-кратным увеличением.
Аналогичным образом накладывают 2-й шов-держалку (д. 2), отступя от 1-го на 1/3 окружности. У некоторых моделей клипс на раме имеются «ушки», к которым можно закрепить петлей швы-держалки и растянуть стенку артерии на протяжении 1/3 ее окружности.
Между двумя швами-держалками накладывают 1-2 дополнительных промежуточных шва (п. 1), при завязывании узлов достаточно сделать 1 дополнительную петлю.
Клипсы вместе с артерией переворачивают и проверяют со стороны просвета линию швов передней стенки анастомоза. Накладывают 3-й шов-держалку (д. 3) на одинаковом расстоянии от 2 первых.
Сначала снимают дистальную клипсу, область анастомоза должна расправиться за счет ретроградного кровотока. Если этого не происходит, выполняют ревизию анастомоза. Если заполнение артерии идет медленно, вводят раствор папаверина для устранения возможного спазма. Снимают проксимальную клипсу и наблюдают за пульсацией артерии дистальнее анастомоза. Сама по себе пульсация не означает, что анастомоз проходим. Важно синхронное с пульсовой волной расширение артерии, вызываемое растяжением ее стенок кровью. «Продольная» пульсация, наоборот, является признаком тромбоза. В сомнительных случаях под артерию подводят сомкнутый пинцет и поднимают его на несколько миллиметров. При тромбозе по мере сужения просвета артерии кровоток в этом месте быстро уменьшается.
При проходимом анастомозе во время систолы кровь пульсирующей струей перебрасывается через место сужения. Оценить проходимость анастомоза можно также с помощью допплеровского УЗИ. Орошая артерию, необходимо удалить кровь, которая подтекла и может послужить причиной тромбоза или спазма. Не следует излишне манипулировать анастомозом. Кровотечение из анастомоза обычно останавливается спонтанно или после аппликации рассасывающегося желатина. Если подтекание крови продолжается, артерию вновь пережимают сдвоенной клипсой и накладывают дополнительные швы для достижения герметичности анастомоза.
Если диаметр артерии очень мал и кровоток в ней невозможно оценить визуально, проводят тест на проходимость через 20 мин после завершения анастомоза. Для этого с помощью 2 пинцетов осторожно «выдаивают» кровь из сегмента артерии дистальнее анастомоза. После размыкания проксимального пинцета при проходимом анастомозе запустевший участок быстро расправляется. Не следует сильно передавливать артерию, чтобы не повредить интиму. При обнаружении каких-либо технических погрешностей в наложении анастомоза его накладывают заново.
Венозный анастомоз
Для денудации вен с малым диаметром используют микроножницы с закругленными концами, чтобы не повредить медию или не проколоть стенку. Вену желательно по возможности не брать пинцетом. Освещение должно быть максимальным. Перед наложением анастомоза подвижную клипсу смещают к концу рамы во избежание чрезмерного растяжения вены. Двумя сосудистыми пинцетами тщательно удаляют периадвентициальную ткань, отделяя ее в продольном направлении. Вену орошают физиологическим раствором, чтобы увидеть ее просвет. Это необходимо делать после наложения каждого шва для исключения захватывания в шов противоположной стенки - такая опасность при сшивании вен велика. В остальном техника шва такая же, как для артерий. Вначале снимают проксимальную клипсу, затем -дистальную и проводят тест на проходимость анастомоза.
Комментарий Дж. Ламли (J. Lumley)
Орошение раствором гепарина при микрохирургических операциях важно для предотвращения дегидратации тканей. Смывание крови из раны необходимо для лучшей визуализации и предупреждения свертывания крови в анастомозе. Денудацию концов анастомозируемых сосудов лучше выполнять 2 сосудистыми пинцетами, чем острым или тупым путем.
При завязывании нити осторожное подтягивание ее короткого конца после наложения 2-й петли позволяет туже затянуть узел. После того как узел оптимально затянут, его блокируют подтягиванием длинного конца нити. Использование сдвоенной клипсы позволяет удерживать узел в натянутом состоянии, зафиксировав длинный конец шва-держалки к крючку на станине клипсы. Если зафиксировать 2-й шов-держалку, отстоящий от 1-го на 1/3 окружности, в натянутом состоянии за другое «ушко», можно наложить промежуточные швы на переднюю стенку анастомоза без риска захвата нерастянутой задней стенки. После этого швы-держалки открепляют и с их помощью переворачивают анастомоз задней стенкой кверху. Это более безопасно, чем переворачивать анастомоз вместе с клипсами.
При формировании анастомоза конец в бок перевернуть его часто невозможно. Поэтому 1-й шов накладывают на середине задней стенки, а последующие - поочередно по обе стороны от него, доходя до углов анастомоза, после чего сшивают переднюю стенку.
Проверить проходимость анастомоза не всегда просто; нередко о ней приходится судить не по пульсации, а лишь по наличию кровотока. Наиболее надежный способ убедиться в проходимости анастомоза - проверить наличие кровотока дистальнее его 2 пинцетами. Одним пинцетом пережимают артерию, другим, удерживая его в сомкнутом положении, осторожно «выдаивают» кровь в дистальном направлении. Затем отпускают 1-й пинцет и наблюдают за наполнением запустевшего сегмента артерии. Другой способ заключается в передавливании артерии дистальнее анастомоза подведенным под нее сомкнутым пинцетом. При определенном давлении на артерию снизу можно видеть, как во время систолы кровь «перескакивает» через пинцет.
Соединение нервов
Микрохирургический шов нервов более сложен, чем наложение микрососудистых анастомозов. Необходимы определенные навыки, чтобы не разволокнить концы сшиваемых нервов.
Нервы сшивают в последнюю очередь. Проводят гемостаз пересеченного конца нерва с помощью микрохирургического биполярного пинцета или офтальмологического высокочастотного термокаутера. Удаляют адвентицию (как с сосудов) на протяжении 2-3 мм таким образом, чтобы можно было отчетливо видеть нервные пучки. Адвентиция не должна попадать между концами нервов. Однако чрезмерное удаление адвентиции нарушает питание нервных пучков и затрудняет манипуляции ими при наложении швов.
Пластика нерва
А. Частичное пересечение. Отделяют поврежденную часть нерва продольным разрезом адвентиции, эпиневрия и периневрия отдельных пучков. Пересекают поврежденные концы в пределах здоровой ткани и соединяют их 4 швами тонкой нерассасывающейся синтетической нитью.
Б. Полное пересечение. Мелкие нервы (диаметром менее 3-4 мм) выделяют на протяжении, достаточном для сближения пересеченных концов без натяжения, и захватывают атравматичными клипсами ап-роксиматора (не показан). Пересекают поврежденные концы перпендикулярно длинной оси нерва с помощью лезвия. Под микроскопом сопоставляют нервные пучки, расположенные по краям, манипулируя одним из сшиваемых концов нерва. На каждый периферический пучок накладывают 1-2 шва монофиламентной нитью 10-0 или 11-0, захватывая только эпиневрий и периневрий, но не клетчатку между пучками. Узлы не следует затягивать слишком туго. Концы нитей срезают коротко. В случае крупных нервов пучки группируют, сопоставляют и сшивают каждую группу отдельно.