Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на опреде¬лении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или высокой.
Категория риска возникновения венозных тромбозов определяет¬ся в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относятся: злокачествен¬ные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокар¬да, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, бере¬менность, варикозное расширение вен нижних конечностей, веноз¬ные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.
При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозных тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.
Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.
Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бин¬тов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности. Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. В своей практике мы используем госпитальный трикотаж компании Tyco Healthcare/Kendall. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным сни¬жением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного веноз¬ного застоя.
Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья «Ластошир» («Lastosheer»)есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).
Таблица. Показания к дифференцированному применению компрессионного трикотажа «Ластошир» («Lastosheer» Tyco Healthcare/Kendall).
Давление Предписание Легкая компрессия 1й класс 15-21 мм рт ст Обеспечивает мягкую градуированную компрессию тканей. Лечение варикозной болезни на начальной стадии (тяжесть и усталость в ногах, отеки, боль, сосудистые звездочки). Профилактика варикозного расширения вен во время беременности. Средняя компрессия 2ой класс 23-32 мм рт ст Обеспечивает умеренную градуированную компрессию тканей. Состояние после склеротерапии и хирургического лечения варикоза. Профилактика тромбоза глубоких вен голени, и тромбоэмболии. Лечение и профилактика язв и трофических нарушений кожи Высокая компрессия 3й класс 34-46 мм рт ст Обеспечивает сильную градуированную компрессию тканей. Лечение последствий тромбозов и тромбофлебитов, лимфостаза, слоновости, пороков развития венозной, лимфатической систем.
К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:
- Прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.)
- Окружность щиколотки более 35 см
- После операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв
- Сильная деформация ног
Компрессионный трикотаж, вернее его размер, подбирается строго индивидульно, с учетом морфометрических данных пациента. При использовании компрессионных гольфов, проводится измерение четырех параметров - длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, длина голени (рис. 1).
При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.
Следует отметить, что данный вид медицинских изделий, практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.
Новая генерация госпитального трикотажа антиэмболические чулки Т.Е.D. обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и в то же время прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге.
Рис. 1. Дифференцированное распределение давления в компрессионном белье TED (Tyco Healthcare / Kendall).
Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная Vобразная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.
Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» думаем является очевидным. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени – задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.
Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последователь¬ное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при от¬сутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устра¬няется один из ключевых факторов тромбогенеза. Прерывистая пневмокомпрессия на¬иболее эффективна при использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (например, пневмокомпрессионное устройство пятого поколения SCD, рис. 2), позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения ман¬жет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты.
Рис. 2. Прибор регулируемой пневмокомпрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall).
При наличии цифрового дисплея и специальных приспособлений для фиксации прибора к кровати, проведение прерывистой пневмокомпрессии становится относительно про¬стым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбо¬за, который можно использовать во время оперативного вмешательства, в послеопера¬ционном периоде, а также в отделении реанимации у больных, находящихся в крити¬ческом состоянии. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по дру¬гим причинам использование прямых антикоагулянтов (операции на головном и спин¬ном мозге, органах зрения и слуха, острый геморрагический инсульт и пр.) противопо¬казано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведе¬ния является методом выбора.
Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп.
Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длитель¬ный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и ан-титромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связывают¬ся с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной инток¬сикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эф¬фектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.
Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность ка¬тализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ,аЗ-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химичес¬ким, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимоза¬меняемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.
Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой офици- нальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл ссодержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности со¬ответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная ак¬тивность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.
Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск веноз¬ных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; па¬циентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.
Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешатель¬ства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстанов¬ления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.
Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоя¬щий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержаще¬го 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности до¬стигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраня¬ется в течение 24 ч.
Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирурги¬ческого профиля эноксапарич начинают вводить до операции: при умеренном ри¬ске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до опе¬ративного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для про¬филактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увели¬чение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха ак¬тивности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому бо¬лее высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубо¬ких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экс-тракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболичес-ких осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина до¬стигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 ча¬сов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4- ча¬совой процедуре. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза систе¬мы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.
В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения энокса-парином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбо¬цитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.
Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболева¬ниями печени.
Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции периоперационных изменений системы гемостаза.
Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагу-лянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применя¬ется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском ве¬нозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тром¬боцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической прак¬тике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие несте-роидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.
Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений
Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством акаде¬мика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего со¬стояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамне¬за, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соот¬ветствующие профилактические мероприятия.
В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постель¬ного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций ане¬стезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контроли¬руемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеопе¬рационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое примене¬ние менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) долж¬ны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько ча¬сов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учиты¬вать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмбо¬лических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).
Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактичес¬кие меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.
У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое примене¬ние прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования по¬казали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.
Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть пе¬ремежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постель¬ного режима.
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше сни¬жает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних ко¬нечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводить¬ся профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Реко¬мендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморраги¬ческих осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.
Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных сле¬дует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечнос¬тях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).
Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на опе¬рационном столе.
Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.